Марина Остапець, кандидат медичних наук, доцент
«Світ чекав на цю пігулку 4000 років…» доктор Сеймур Неш, керівник Урологічного медичного центру Mount Sinai
Розвиток сучасного суспільства характеризується численними стресогенними чинниками, що впливають на особистість, визначаючи її фізичний і психічний стан. У таких умовах зберігати повноцінну функціональну здатність стає дедалі важче. Враховуючи стан війни в Україні, доцільно відзначити, що постійна дія стресу може порушувати практично всі сфери життєдіяльності людини. Особливо це стосується чоловіків, які більшою мірою, ніж жінки, беруть участь у бойових діях і постійно зазнають стресогенних впливів [1].
Згідно з оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я та дослідженнями Massachusetts Male Aging Study, у світі понад 320 мільйонів чоловіків страждають на еректильну дисфункцію (ЕД). Варто зазначити, що у молодих чоловіків (віком до 40 років) до 75 % випадків ЕД мають психогенну природу, тобто пов’язані з тривогою, стресом чи депресією.
Останніми десятиліттями значного поширення набувають саме сексуальні розлади й порушення внаслідок дії соціально-психологічних чинників. Зокрема, розлад сексуальної функції у чоловіків внаслідок дії психологічних чинників може проявлятися у вигляді зниження, відсутності статевого потягу або його підвищення (посилення). Також потяг знижується в разі перевтоми внаслідок постійного фізичного навантаження, порушення міжособистісних стосунків із партнером. Серед найбільш вагомих психоемоційних станів, що здатні впливати на сексуальне здоров’я чоловіків, доцільно виділити стрес, тривожність і депресію [2].
Фізіологія ерекції: коли все працює як годинник
Ерекція є основним проявом сексуальності у чоловіків. Вона виражається у збільшенні еластичності статевого члена, збільшення його розміру внаслідок підвищення притоку крові в кавернозні тіла та ускладненням відтоку венозної крові з них. Існують спонтанні та адекватні ерекції. Спонтанні, як правило, виникають без участі найвищих кіркових центрів сексуальності. У осіб молодшого віку вони виникають під час еротичних фантазій, сприйняття еротичної інформації. З віком ця властивість зникає, а спонтанні ерекції зберігаються лише при пробудженні, уві сні, з повним сечовим міхуром, застійними явищами в органах тазу, а також коли відмічається подразнення спінального центру та зовнішніх геніталій.
Адекватні ерекції виникають за участю вищих кіркових центрів у відповідь на сексуальну стимуляцію. Вони нестабільні, залежать від психоемоційних чинників та зовнішніх умов. Зі збільшенням сексуального досвіду цей механізм стає більш стабільним.
Механізм розвитку ерекції:
сексуальна стимуляція → посилена парасимпатична активність → вивільнення оксиду азоту (NO) → збільшення концентрації внутрішньоклітинного цГМФ → розслаблення клітин гладкої мускулатури кровоносних судин, вазодилатації → підвищений приплив крові → стискаючі вени та блокування відтоку зі статевого члена → ерекція [2].
----------------------------
Стрес та еректильна дисфункція, або Коли нерви заважають близькості
Адаптація — це процес підтримки функціонального стану гомеостатичних систем організму в цілому, що забезпечує його збереження, розвиток, працездатність та максимальну тривалість життя в неадекватних умовах середовища. У МКХ-11 розлад адаптації визначається як стан дистресу та емоційного розладу, що заважає соціальному функціонуванню та продуктивності, і виникає в період пристосування до значних змін у житті або до стресової життєвої події. Виявлено, що показники тестостерону в осіб, які пережили стресові ситуації, нижчі за середньостатистичну норму для чоловічого населення, тоді як рівні фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів залишаються в межах норми. Клінічне дослідження чоловіків, які пережили стресову ситуацію в сейсмічно активних зонах, виявило сексологічні розлади у вигляді еректильної недостатності, зниження лібідо, порушення оргазму. Під час гормонального обстеження було зафіксовано різке зниження концентрації тестостерону в крові та підвищення рівня кортикотропіну [3].
Результати дослідження 1986–1988 рр. серед ветеранів війни у В’єтнамі виявили значний ріст сексуальних розладів у військовослужбовців, які пережили бойовий стрес: 40 % чоловіків, які брали участь у бойових діях, розлучалися з дружинами один раз, 10 % — два або більше разів, 14,1 % повідомляли про серйозні сімейні проблеми [3].
З фізіологічної точки зору виникнення сексуальної дисфункції при розладах адаптації виглядає цілком природним, оскільки саме парасимпатична активація викликає ерекцію, проходячи через кавернозні нерви з гілок тазового сплетення, тоді як збудження симпатичних структур, властиве стресу, навпаки, через стимуляцію підчеревного сплетення та гангліїв симпатичного стовбура призводить до детумесценції (процесу повернення ерегованого статевого члена до початкового стану, тобто розслаблення після оргазму та еякуляції). Основним нейромедіатором цього процесу є норадреналін, який, збуджуючи адренергічні альфа-рецептори в кавернозних трабекулах і артеріях, спричиняє спазм судин статевого члена. Це свідчить про фізіологічний зв’язок сексуальних дисфункцій, зокрема, ЕД, з розладами адаптації та впливом стресогенних чинників.
***
ЦЕ ЦІКАВО!
У вересні-листопаді 2023 р. проведене дослідження пацієнтів Військово-медичного клінічного центру Західного регіону. У дослідженні взяли участь 298 чоловіків (учасників бойових дій), які дістали уламкові чи кульові поранення внаслідок бойових дій. З використанням анкет Міжнародного індексу еректильної функції-5 (МІЕФ-5) встановлено, що у 196 чоловіків віком 20–39 років спостерігалась легка форма ЕД (сумарний бал — 19,6±0,4); у 102 чоловіків віком 40–53 роки була наявна легка форма ЕД, однак сумарний бал значно нижчий — 17,9±0,4. Показники окремих 5 компонентів статевої функції чоловіків і шкала твердості ерекції також були нижчими у пацієнтів вікової групи 40–53 роки. Найбільш показово знижується домен ЕД-МІЕФ-5 зі ступенем тяжкості ЕД. Усі домени МІЕФ-5 достовірно знижуються при ЕД, тобто при ЕД будь-якої вираженості одночасно страждають всі інші сексуальні функції — сексуальне бажання, впевненість в ерекції, твердість та підтримання ерекції, задоволення від статевого акту та статевого життя [1].
***
Стрес і потенція: діагностика та лікування еректильної дисфункції
З метою клінічної оцінки ЕД та напрацювання більш ефективного терапевтичного комплексу використовуються такі шкали [4]:
- Міжнародний індекс еректильної функції (МІЕФ-5) — опитувальник, що охоплює питання еректильної функції, оргазму, статевого потягу, задоволеності статевим актом, відповіді на які дають змогу оцінити еректильну складову копулятивної функції чоловіків;
- Інтравагінальний латентний інтервал (ІВЛІ) — опитувальник, спрямований на визначення середньої тривалості статевого акту, оцінку контролю над еякуляцією та частоти передчасної еякуляції, суб’єктивне задоволення статевим актом, а також психоемоційні аспекти, такі як сором, тривожність впевненість у собі;
- Шкала оцінки депресії Гамільтона (Hamilton Rating Scale for Depression — HDRS-17) — оцінює рівень тривожності на підставі клінічних питань, що дозволяє кількісно виявити вираженість тривожного синдрому і депресії.
Терапія ЕД, спричиненої стресогенними чинниками, повинна використовувати мультимодальний підхід та враховувати вік пацієнта, ступінь депресії, наявність коморбідної патології, а також особистісні та психосоціальні особливості. Пацієнти повинні отримувати комбіновану терапію, яка включає як медикаментозне лікування (інгібітори ФДЕ-5, антидепресанти з мінімальним впливом на сексуальну функцію), так і психотерапію (когнітивно-поведінкова терапія, психосексуальне консультування). Необхідно регулярно оцінювати рівень депресії, сексуального задоволення та якості життя з метою своєчасної корекції лікувальної стратегії.
У випадках, коли ЕД асоціюється з прийомом селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, слід розглянути можливість додавання силденафілу цитрату для компенсації побічного ефекту.
Силденафілу цитрат є ефективним та безпечним засобом лікування ЕД у чоловіків із депресивними розладами, зокрема, тих, хто перебуває в ремісії, а його застосування сприяє покращенню еректильної функції, настрою та загального психоемоційного стану.
***
ЦЕ ВАЖЛИВО!
Силденафілу цитрат демонструє високий профіль безпеки навіть у чоловіків із психогенними формами ЕД та може використовуватись як для монотерапії, так і в поєднанні з психотерапевтичними заходами.
***
На сьогодні в лікуванні ЕД використовується поліетіологічний підхід, однак згідно з рекомендаціями Американської урологічної асоціації (American Urological Association), найбільш оптимальною терапією першої лінії є інгібітори фосфодіестерази-5 (ФДЕ-5), а силденафілу цитрат є «золотим стандартом» у лікуванні цього стану. Силденафілу цитрат став першим ефективним і безпечним препаратом для лікування ЕД, а історія його відкриття є прикладом того, як випадкове спостереження сприяло прориву наукового прогресу [5].
Найвідомішим у світі лікарським засобом силденафілу цитрату є оригінальний препарат під брендом «ВІАГРА®». Силденафілу цитрат (ВІАГРА®) починає діяти через 30–60 хв. після прийому. На фармацевтичному ринку України ВІАГРА® представлена у двох дозуваннях — 50 і 100 мг. Рекомендована стартова доза — 50 мг; її слід коригувати, зважаючи на клінічну відповідь пацієнта на лікування та виникнення побічної дії. Ефективність лікарського засобу може зберігатися протягом 12 год. [6].
Відповідно до даних «Orange Book» від U.S. Food & Drug administration, оригінальний силденафілу цитрат (ВІАГРА®) — препарат у формі таблеток, є селективним інгібітором ФДЕ-5, специфічним для циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ). Фізіологічний механізм ерекції статевого члена включає вивільнення NO в кавернозному тілі під час статевої стимуляції. NO активує фермент гуанілатциклазу, що призводить до підвищення рівнів циклічного гуанозинмонофосфату, спричиняє розслаблення гладкої мускулатури в кавернозному тілі та покращує приплив крові. Силденафілу цитрат не має безпосереднього релаксуючого ефекту на кавернозне тіло, але посилює ефект NO, інгібуючи ФДЕ-5, що відповідає за деградацію цГМФ в кавернозному тілі. Коли статева стимуляція викликає місцеве вивільнення NO, інгібування ФДЕ-5 силденафілом призводить до підвищення рівнів цГМФ у кавернозному тілі, що сприяє розслабленню гладкої мускулатури. Силденафілу цитрат у рекомендованих дозах не має ефекту за відсутності статевої стимуляції.
Дослідження in vitro показали, що ефект силденафілу цитрату (ВІАГРА®) є більш потужним на ФДЕ-5, ніж на інші відомі фосфодіестерази (>80 разів для ФДЕ-1, >1,000 разів для ФДЕ-2, ФДЕ-3 та ФДЕ-4). Приблизно 4,000-кратна селективність до ФДЕ-5 порівняно з ФДЕ-3 є важливою, оскільки ця фосфодіестераза бере участь у контролі серцевої контрактильності [5].
Вплив силденафілу цитрату на еректильну дисфункцію, спричинену депресивними та тривожними розладами: клінічні аспекти.
У рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні Bilal А. та співавт. (2022) за участі 116 молодих чоловіків, у яких ЕД була пов’язана із депресивними розладами, респонденти були послідовно розподілені на 4 групи:
- 1 група (35 осіб) — отримували силденафілу цитрат (ВІАГРА®) у дозі 50 мг за потреби;
- 2 група (34 особи) — мали два 50-хвилинних терапевтичних сеанси на тиждень із домашніми завданнями;
- 3 група (35 осіб) — мали інтегроване лікування (комбінація силденафілу цитрату (ВІАГРА®) та 50-хвилинний терапевтичний сеанс);
- 4 група (33 особи) — плацебо.
Змішаний дисперсійний аналіз із повторними вимірюваннями показників депресивного статусу показав, що як у першій, так і в третій групах терапія мала статистично значущий вплив на покращення показників за шкалою МІЕФ-5 після завершення лікування порівняно з плацебо. Водночас лише інтегроване лікування сприяло зниженню рівня тривожності після лікування порівняно з групою пацієнтів, які застосовували лише силденафілу цитрат (ВІАГРА®). Отримані результати свідчать про високу ефективність інтегрованого підходу в лікуванні симптомів ЕД, викликаної супутньою депресією та тривожністю, що є важливою клінічною імплікацією цього дослідження [7].
У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні S. N. Seidman та співавт. (2001) взяли участь 152 чоловіків (середній вік складав 56 років), які мали ЕД протягом не менше 6 місяців та згідно зі шкалою депресії Гамільтона (≥12 балів) діагноз «депресивний розлад неуточненої етіології». Пацієнти були розподілені на 2 групи: перша група отримувала гнучке дозування силденафілу цитрату (ВІАГРА®), а друга група — плацебо. Тривалість лікування складала 12 тижнів. Зміни у сексуальній функції, симптомах депресії та якості життя оцінювали за допомогою інтерв’ю та анкет самооцінки. Встановлено, що прийом силденафілу цитрату (ВІАГРА®) виявився суттєво ефективнішим: 76 % пацієнтів першої групи продемонстрували зниження на ≥50 % балів за шкалою депресії, тоді як серед груп плацебо — лише 14 %. Отже, силденафілу цитрат (ВІАГРА®) є ефективним засобом лікування ЕД у чоловіків із легкими або помірними симптомами депресії. Поліпшення еректильної функції супроводжувалось вираженим зменшенням депресивних симптомів і покращенням якості життя [8].
Maurizio Fava та співавт. (2006) у 6-тижневому рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні з гнучким дозуванням оцінювали ефективність короткочасного лікування силденафілу цитратом (ВІАГРА®) у чоловіків (віком ≥18 років) із ЕД, асоційованою із застосуванням інгібіторів зворотного захоплення серотоніну. Основними показниками ефективності терапії були частота сексуального контакту, здатність підтримувати ерекцію після проникнення та відповіді на анкети МІЕФ-5. Вторинні показники включали інші пункти анкети, опитувальник задоволеності лікуванням ЕД, глобальну шкалу ефективності та щоденник сексуальної активності, який вів сам пацієнт. Доведено, що чоловіки, які отримували силденафілу цитрат (ВІАГРА®), мали вищі бали та порівняно вище статистично значуще покращення показників задоволеності, більшу кількість успішних статевих актів на тиждень порівняно з плацебо. Тобто короткочасне застосування силденафілу цитрату (ВІАГРА®) значно покращувало еректильну функцію та загальне сексуальне задоволення у чоловіків з ЕД, пов’язаною з депресивними розладами [9].
Ефективність та безпека застосування силденафілу цитрату (ВІАГРА®) були оцінені у чоловіків з ідіопатичною хворобою Паркінсона та ЕД, що супроводжувалася депресією (Raffaele R. та співавт., 2002) [10]. У дослідженні взяли участь 33 чоловіків, які протягом 4 місяців проходили перспективне дослідження з фіксованою дозою силденафілу цитрату (ВІАГРА®) 50 мг у домашніх умовах приблизно за годину до статевого акту (не частіше одного разу на добу). Ефективність оцінювали згідно з анкетою МІЕФ-5. Додатково враховувалися результати шкали депресії Бека та шкали депресії Гамільтона. Наприкінці дослідження 84,8 % пацієнтів повідомили про покращення ерекції. Силденафілу цитрат (ВІАГРА®) суттєво підвищував здатність досягати та підтримувати ерекцію. Також було зафіксоване значне покращення у всіх доменах МІЕФ-5: еректильній функції, оргазмічній функції, задоволенні від статевого акту та загальному сексуальному задоволенні. Показники шкали Бека та Гамільтона також значно знизилися від початкових значень до завершення дослідження. 75 % пацієнтів продемонстрували зменшення депресивної симптоматики. Побічних реакцій не було виявлено, що вказує на високий профіль безпеки силденафілу цитрату (ВІАГРА®) [10].
В експериментальному дослідженні Dadomo H. та співавт. (2022) було відтворено пригнічення репродуктивної системи у мишей-самців з використанням методик хронічного стресу. Протягом 5 днів експериментальних досліджень тварини отримували ін’єкції силденафілу цитрату у дозі 10 мг/кг або фізіологічного розчину. Одержані результати показали, що використання силденафілу цитрату підвищувало сексуальну мотивацію лабораторних тварин, а також обмежувало збільшення маси тіла, яке часто спостерігається у мишей після хронічного психосоціального стресу. Крім того, у лабораторних тварин, які отримували силденафілу цитрат, спостерігалися поведінкові патерни, які вказували на зниження тривожності. Введення силденафілу цитрату підвищувало рівень тестостерону за рахунок стимуляції клітин Лейдіга. Одержані дані свідчать про те, що силденафілу цитрат може протидіяти впливу хронічного психосоціального стресу як через центральні, так і периферійні механізми [11].
ЕД, пов’язана зі стресом, депресією та тривожними розладами, є складним мультифакторним станом. Результати численних клінічних досліджень свідчать про те, що ВІАГРА® не лише ефективно відновлює еректильну функцію, але й опосередковано покращує психоемоційний стан чоловіків, знижує симптоми депресії та тривожності. ВІАГРА® є не лише симптоматичним засобом для подолання ЕД, а й інструментом підтримки психосексуального здоров’я чоловіків в умовах дії стресових чинників.
Література:
- Воробець, Д. В., Чаплик, В. В., Беседіна, А. С., та ін. (2023). Показники анкет Міжнародного індексу еректильної функції-5 (МІЕФ-5) чоловіків, постраждалих внаслідок бойових дій. Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія, 4(98), 52–58.
- Горпинченко І.І., Ситенко А.М. (2016). Еректильна дисфункція: етіологія, патогенез, діагностика та методи лікування. Здоров’я чоловіка, 2 (57), С. 6–8.
- Min, S., Xu, J., Ren, C., Cai, Z., Li, H., & Wang, Z. (2024). The correlation between premature ejaculation and a high incidence of erectile dysfunction and its research progress: a narrative review. Translational Andrology and Urology, 13(10), 2338–2350. https://doi.org/10.21037/tau-24-204
- Symonds, T., Perelman, M. A., Althof, S., Giuliano, F., Martin, M., & May, K. (2007). Development and validation of a premature ejaculation diagnostic tool. European Urology, 52(2), 565–573. DOI: 10.1016/j.eururo.2007.01.028
- U.S. Food and Drug Administration. (1998). Viagra (sildenafil citrate) label. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/1998/viagralabel2.pdf
- Інструкція до ВІАГРИ: https://likicontrol.com.ua/інструкція/?[29199]
- Bilal, A., & Abbasi, N. U. H. (2022). Randomized placebo controlled trial of sildenafil citrate, cognitive behavior sex therapy and integrated treatment in men diagnosed with non-organic erectile dysfunction. Sexual Medicine, 10(1), 100464. https://doi.org/10.1016/j.esxm.2021.100464
- Seidman, S. N., Roose, S. P., & Menza, M. A. (2001). Treatment of erectile dysfunction in men with depressive symptoms: Results of a placebo-controlled trial with sildenafil citrate. American Journal of Psychiatry, 158(10), 1623–1630.
- Fava, M., Seidman, S. N., Nurnberg, H. G., Holloway, W., Nicholas, S., Tseng, L.-J., & Stecher, V. J. (2006). Efficacy and safety of sildenafil in men with serotonergic antidepressant-associated erectile dysfunction: Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry, 67(2), 240–246.
- Raffaele, R., et al. (2002). Efficacy and safety of fixed-dose oral sildenafil in the treatment of sexual dysfunction in depressed patients with idiopathic Parkinson’s disease. European Urology, 41(4), 382–386.
- Dadomo, H., Ponzi, D., Nicolini, Y., Vignali, A., Ablondi, F., Ceresini, G., Maggio, M., Palanza, P., Govoni, P., Volpi, R., & Parmigiani, S. (2020). Behavioral and hormonal effects of prolonged sildenafil treatment in a mouse model of chronic social stress. Behavioural Brain Research, 392, 112707. https://doi.org/10.1016/j.bbr.2020.112707
UKR-VIAG-2025-00076
