Жаботинська Наталія Володимирівна, канд. мед. наук, доцент ЗВО кафедри фармакології та клінічної фармації НФаУ, лікарка вищої категорії.
Біль у суглобах є однією з найчастіших причин звернення пацієнтів до лікаря первинної ланки і суттєво впливає на якість життя, повсякденну активність і працездатність дорослого населення (World Health Organization, 2023).
Поширеність суглобового болю зумовлена широким спектром захворювань опорно-рухового апарату – від дегенеративних змін до запальних артропатій, метаболічних порушень і посттравматичних станів (GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators, 2020).
За глобальними оцінками, остеоартроз є однією з провідних причин хронічного болю в суглобах і функціональних обмежень: у 2019 році з цим захворюванням жили близько 528 млн осіб у світі, при цьому поширеність зростає з віком і є вищою серед жінок (World Health Organization, 2023; GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators, 2020).
В Україні захворювання опорно-рухового апарату стабільно займають значну частку в структурі загальної захворюваності дорослого населення. За даними державної медичної статистики, м’язово-скелетні захворювання (МСЗ) входять до числа провідних класів хронічної патології, що супроводжуються тривалим больовим синдромом і зниженням функціональної активності (Центр громадського здоров’я МОЗ України, 2021).
В умовах демографічного старіння населення, зростання поширеності ожиріння, серцево-судинних захворювань (ССЗ) і мультиморбідності навантаження, пов’язане з болем у суглобах, продовжує зростати, що підсилює роль сімейного лікаря у ранньому виявленні, стратифікації ризиків і довгостроковому веденні таких пацієнтів (GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators, 2020).
Водночас суглобовий біль не завжди є доброякісною або самообмежувальною скаргою. У низці випадків він може бути першим клінічним проявом запальних артритів, кристалічних артропатій, інфекційного ураження суглоба або системних захворювань, що потребують своєчасної діагностики та спеціалізованої допомоги (EULAR, 2016; NICE, 2022).
Для лікаря первинної ланки ключовим завданням є своєчасне розпізнавання клінічних ситуацій, що потребують невідкладного або спеціалізованого втручання, а також раціональне застосування консервативних і фармакологічних методів лікування у пацієнтів без «червоних прапорціф». Сучасні міжнародні клінічні настанови, засновані на доказах, підкреслюють необхідність поетапного алгоритмічного підходу до ведення пацієнтів із болем у суглобах із урахуванням клінічного фенотипу болю, супутньої патології та профілю безпеки терапії (NICE, 2022; EULAR, 2023; ACR, 2019).
Метою цієї статті є представлення терапевтичного алгоритму ведення пацієнта з болем у суглобах у практиці сімейного лікаря з урахуванням сучасних міжнародних настанов, що дозволяє оптимізувати клінічні рішення та підвищити ефективність і безпеку медичної допомоги на первинному рівні.
Клінічна стратифікація болю в суглобах
Пацієнти з болем у суглобах становлять гетерогенну групу, а клінічні прояви можуть істотно відрізнятися залежно від етіології, тривалості процесу та наявності супутніх захворювань. Тому першим і принципово важливим етапом ведення є клінічна стратифікація болю, яка дозволяє відокремити доброякісні, переважно механічні стани від потенційно небезпечних або запальних захворювань, що потребують іншої тактики (Siva C et al., Medscape; NICE CKS, 2022).
Сучасні міжнародні настанови рекомендують починати оцінку пацієнта з болем у суглобах із простих, але інформативних клінічних критеріїв, які можуть бути застосовані вже під час первинного огляду без залучення складних інструментальних методів (NICE CKS, 2022; Medscape).
1. Гострий чи хронічний біль
Одним із ключових параметрів є тривалість больового синдрому:
- Гострий біль (до 6 тижнів) частіше асоціюється з травмою, інфекційним процесом або кристалічним артритом (Siva C et al., Medscape).
- Хронічний біль (понад 6–12 тижнів) зазвичай свідчить про дегенеративні зміни, запальні артропатії або персистуючий больовий синдром (NICE NG226, 2022; ACR, 2019).
Гострий початок болю з швидким наростанням інтенсивності, особливо у поєднанні з набряком і обмеженням рухів, має розцінюватися як потенційно загрозливий симптом і потребує виключення інфекційного ураження суглоба (NICE CKS, 2022).
2. Моноартикулярний чи поліартикулярний біль
Другим етапом є визначення кількості уражених суглобів:
- Моноартикулярний біль характерний для травм, подагричного артриту, септичного артриту, остеоартрозу окремих суглобів (Siva C et al., Medscape).
- Оліго- або поліартикулярний біль частіше спостерігається при системних запальних захворюваннях (ревматоїдний артрит, псоріатичний артрит), а також при генералізованому остеоартрозі (EULAR, 2017; EULAR, 2023).
Наявність симетричного ураження дрібних суглобів кистей або стоп із поступовим прогресуванням повинна насторожувати щодо запальної природи процесу (EULAR, 2017).
3. Механічний чи запальний характер болю
Розмежування механічного та запального болю є центральним елементом клінічної оцінки (Medscape; NICE NG226, 2022).
Ознаки механічного болю:
- посилення при навантаженні та наприкінці дня;
- зменшення або зникнення у спокої;
- відсутність або мінімальна ранкова скутість;
- відсутні системні прояви (NICE NG226, 2022; ACR, 2019).
Ознаки запального болю:
- біль у спокої та вночі;
- виражена ранкова скутість (понад 30–60 хв);
- покращення при рухах;
- наявність набряку, локального підвищення температури, іноді – системних симптомів (EULAR, 2017; EULAR, 2023).
4. Локалізація болю та позасуглобові прояви
Анатомічна локалізація болю також має діагностичне значення. Ураження колінних, кульшових суглобів або суглобів хребта частіше має дегенеративний характер, тоді як залучення дрібних суглобів кистей і стоп – більш типове для запальних артропатій (ACR, 2019; EULAR, 2017).
Червоні прапорці при болю в суглобах: коли зволікати не можна
Незважаючи на те, що у більшості випадків біль у суглобах має доброякісний або дегенеративний характер, у частини пацієнтів він може бути проявом потенційно небезпечних станів. Своєчасне виявлення так званих «червоних прапорців» дозволяє запобігти тяжким ускладненням, втраті функції суглоба або системним наслідкам захворювання (NICE CKS, 2022; Siva C et al., 2024).
Міжнародні клінічні рекомендації підкреслюють, що на етапі первинної медичної допомоги лікар має ідентифікувати ознаки, за наявності яких подальше спостереження або симптоматичне лікування є неприпустимими (NICE CKS, 2022).
1. Підозра на інфекційне ураження суглоба
Одним із найнебезпечніших клінічних сценаріїв є септичний артрит, який може швидко призвести до незворотного ушкодження суглоба та розвитку системних ускладнень.
До насторожливих ознак належать:
- гострий початок інтенсивного болю;
- набряк, почервоніння та локальне підвищення температури суглоба;
- значне обмеження активних і пасивних рухів;
- гарячка або загальні симптоми інтоксикації;
- імуносупресія, цукровий діабет (ЦД), нещодавні інвазивні втручання (Siva C et al., 2024; NICE CKS, 2022).
За наявності цих ознак пацієнт потребує термінового направлення для спеціалізованої оцінки та виключення інфекційного процесу, оскільки затримка діагностики суттєво погіршує прогноз (NICE CKS, 2022).
2. Ознаки системного або запального артриту
Суглобовий біль може бути першим проявом системного запального захворювання, зокрема ревматоїдного або псоріатичного артриту.
До клінічних «червоних прапорців» належать:
- тривала ранкова скутість (понад 60 хв);
- стійкий набряк суглобів без чіткої травматичної причини;
- симетричне ураження дрібних суглобів кистей або стоп;
- поступове прогресування симптомів;
- системні прояви (втома, субфебрилітет, зниження маси тіла) (Smolen JS et al., 2017; Smolen JS et al., 2023).
Міжнародні рекомендації наголошують, що затримка направлення пацієнтів із підозрою на запальний артрит асоціюється з гіршими довгостроковими функціональними результатами (Smolen JS et al., 2017).
3. Гострий моноартрит незрозумілого походження
Гострий моноартикулярний біль завжди потребує ретельної оцінки, оскільки диференційна діагностика включає септичний артрит, кристалічні артропатії та гострі травматичні ушкодження.
Особливої уваги потребують випадки:
- раптового розвитку сильного болю;
- швидкого наростання набряку;
- відсутності чіткої травматичної причини;
- поєднання з загальними симптомами (Siva C et al., 2024).
У таких ситуаціях недоцільно обмежуватися тривалим симптоматичним лікуванням без уточнення етіології.
4. Біль у суглобах після травми
Посттравматичний біль у суглобі, що супроводжується:
- деформацією;
- неможливістю навантаження;
- різким обмеженням рухів;
- наростаючим набряком,
може свідчити про перелом, розрив зв’язок або внутрішньосуглобове ушкодження і потребує додаткової візуалізації або консультації ортопеда (NICE CKS, 2022).
5. Неефективність початкової терапії
Відсутність клінічного покращення після адекватного початкового лікування, особливо при прогресуванні симптомів або появі нових ознак, розглядається як сигнал для перегляду діагнозу та подальшої тактики ведення (NICE NG226, 2022).
Моноартрит: діагностичний підхід і первинна тактика
Моноартрит визначається як запалення або біль в одному суглобі та є частим клінічним сценарієм на етапі первинної медичної допомоги. Його клінічне значення полягає в широкому спектрі можливих причин – від самообмежувальних станів до потенційно загрозливих захворювань, що потребують невідкладної спеціалізованої допомоги (Siva C et al., 2024).
Гострий моноартрит потребує швидкої клінічної орієнтації, оскільки ключові нозології мають подібні запальні прояви, але принципово різну тактику ведення. На первинному етапі вирішальне значення мають характер початку, локалізація ураження, вік пацієнта та супутні симптоми (Siva C et al., 2024; Margaretten ME et al., 2007).
Септичний артрит
Для септичного артриту характерні:
- гострий або підгострий початок із швидким наростанням болю;
- виражений набряк і різке обмеження активних та пасивних рухів;
- локальне підвищення температури шкіри над суглобом;
- можливі системні прояви (лихоманка, озноб), які, однак, можуть бути відсутні у літніх пацієнтів або осіб з імуносупресією.
Клінічний біль часто має постійний характер і не зменшується у спокої, що відрізняє септичний артрит від більшості дегенеративних станів. За відсутності переконливих альтернатив септичний артрит повинен розглядатися як діагноз, який необхідно виключити в першу чергу (Margaretten ME et al., 2007).
Подагра
Подагричний напад зазвичай має:
- раптовий, часто нічний початок;
- дуже інтенсивний біль, який швидко досягає піку;
- виражену гіперемію і набряк суглоба;
- класичну локалізацію – перший плесно-фаланговий суглоб, хоча можливе ураження колінного, гомілковостопного або ліктьового суглобів.
Для подагри типовим є рецидивуючий перебіг з повним або майже повним зникненням симптомів між нападами. Наявність гіперурикемії підтримує діагноз, але її відсутність не виключає подагру під час гострого нападу (FitzGerald JD et al., 2020).
___________
Це важливо!
Наявність встановленого діагнозу подагри не виключає можливості септичного артриту, особливо у пацієнтів із супутніми захворюваннями або імуносупресією (Margaretten ME et al., 2007).
___________
Артропатія відкладення пірофосфату кальцію (ХПФК), або псевдоподагра
Артропатія відкладення пірофосфату кальцію (ХПФК), або псевдоподагра, є частою причиною гострого моноартриту у пацієнтів старшого віку та часто клінічно імітує як подагру, так і септичний артрит.
Для гострого нападу ХПФК характерні:
- раптовий початок болю та набряку суглоба;
- значне обмеження рухів;
- можливе локальне підвищення температури шкіри;
- інколи – субфебрилітет, що ускладнює диференційну діагностику з інфекційним артритом.
На відміну від подагри, ХПФК частіше уражає великі суглоби, насамперед колінний, променево-зап’ястковий, плечовий або гомілковостопний. Ураження першого плесно-фалангового суглоба для псевдоподагри є нетиповим.
Клінічні ознаки, які більше схиляють на користь ХПФК, включають:
- вік пацієнта старше 60–65 років;
- відсутність типової «подагричної» локалізації;
- поєднання з остеоартрозом, особливо колінних або променево-зап’ясткових суглобів;
- дебют після інтеркурентних подій (гострі інфекції, хірургічні втручання, травма).
Водночас клінічні прояви ХПФК не дозволяють надійно виключити септичний артрит, тому за сумнівної картини необхідне дообстеження (Siva C et al., 2024).
Травматичний моноартрит
Травматичний або посттравматичний моноартрит зазвичай має чіткий часовий зв’язок із механічним ушкодженням, однак у пацієнтів старшого віку або при мінімальній травмі цей зв’язок може бути неочевидним.
Клінічні підказки:
- біль з’являється безпосередньо після навантаження або падіння;
- можливий гемартроз;
- біль посилюється при рухах і навантаженні.
Поліартрит: ключові клінічні стани та диференційні орієнтири
Поліартрит є клінічним синдромом, що може бути проявом різних за етіологією захворювань – від транзиторних інфекційних станів до хронічних аутоімунних процесів. На первинному етапі вирішальне значення має не встановлення остаточного діагнозу, а розпізнавання характерного клінічного сценарію, який визначає подальшу тактику ведення пацієнта (Foster ZJ et al., 2023).
Ревматоїдний артрит
Ревматоїдний артрит є однією з найчастіших причин хронічного запального поліартриту у дорослих (Smolen JS et al., 2023).
Клінічні ознаки, що найбільш характерні:
- поступовий початок симптомів;
- симетричне ураження дрібних суглобів кистей і стоп;
- стійка ранкова скутість тривалістю понад 60 хв;
- набряк і болючість п’ястково-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів;
- поступове зниження функціональної активності.
Біль часто зменшується після рухів, але посилюється у спокої. Відсутність швидкого ефекту від симптоматичної терапії є додатковою ознакою запального характеру процесу. У таких випадках ключовим є раннє направлення до ревматолога, а не тривале симптоматичне лікування (Smolen JS et al., 2023).
Псоріатичний артрит
Псоріатичний артрит може мати різні клінічні варіанти, що часто ускладнює первинну діагностику (Coates LC et al., 2022).
Клінічні підказки:
- асиметричний або симетричний поліартрит;
- ураження дистальних міжфалангових суглобів;
- наявність псоріазу або змін нігтів (оніхолізис, «наперсткові» вдавлення);
- епізоди дактиліту («сосископодібні» пальці);
- поєднання суглобового болю з болем у п’ятах або ентезитами.
Суглобові прояви можуть передувати шкірним, що потребує активного збору анамнезу та огляду шкіри (Coates LC et al., 2022).
Вірусні артрити
Вірусні інфекції є частою причиною гострого або підгострого поліартриту, особливо у молодих пацієнтів (Foster ZJ et al., 2023).
Типові клінічні риси:
- гострий початок;
- симетричний біль у кількох суглобах;
- поєднання з симптомами інфекції (лихоманка, висип, слабкість);
- відсутність прогресування після 2–6 тижнів.
Поліартрит вірусної етіології, як правило, має самообмежувальний перебіг, що дозволяє уникнути агресивних діагностичних і терапевтичних втручань за відсутності насторожливих ознак (Arthritis Foundation, 2022).
Реактивний артрит
Реактивний артрит зазвичай розвивається через 1–4 тижні після інфекції шлунково-кишкового або сечостатевого тракту (Sieper J, Poddubnyy D, 2017).
Клінічні ознаки:
- асиметричний поліартрит, переважно нижніх кінцівок;
- поєднання з болем у п’ятах або ахілловому сухожиллі;
- можливі ураження очей або слизових оболонок;
- відсутність гнійного процесу в суглобах.
Чіткий інфекційний анамнез є ключовою підказкою для диференціації з іншими запальними артритами (Sieper J, Poddubnyy D, 2017).
Системні захворювання сполучної тканини
Поліартрит може бути частиною системного аутоімунного захворювання сполучної тканини, при якому суглобовий синдром поєднується з ураженням інших органів і систем (Firestein GS et al., 2020; Foster ZJ et al., 2023).
Для таких станів характерним є варіабельний характер суглобових симптомів, часто без типової ерозивної деструкції, а також наявність позасуглобових клінічних маркерів, що мають вирішальне значення для діагностичної орієнтації.
Найбільш поширені клінічні сценарії включають:
Системний червоний вовчак (СЧВ)
Поліартрит при СЧВ зазвичай має:
- симетричний характер;
- ураження дрібних суглобів кистей і зап’ясть;
- відсутність або мінімальні ерозивні зміни;
- схильність до мігруючого або рецидивуючого перебігу.
Суглобові симптоми часто поєднуються з:
- фотосенситивним або «метеликоподібним» висипом;
- ураженням слизових оболонок;
- гематологічними порушеннями;
- серозитами або нефритом, що є важливими позасуглобовими підказками (Firestein GS et al., 2020).
Системна склеродермія
Поліартрит або артралгії при системній склеродермії зазвичай супроводжуються:
- феноменом Рейно, часто як одним із перших симптомів;
- набряком і потовщенням шкіри пальців;
- обмеженням рухливості суглобів кистей;
- поступовим розвитком контрактур.
Суглобовий біль може поєднуватися з гастроінтестинальними симптомами або легеневими проявами, що допомагає відрізнити цей стан від ізольованого запального артриту (Firestein GS et al., 2020).
Запальні міопатії (поліміозит, дерматоміозит)
Суглобовий синдром при запальних міопатіях часто є помірно вираженим, але поєднується з:
- проксимальною м’язовою слабкістю;
- труднощами при підйомі сходами або вставанні зі стільця;
- характерними шкірними проявами при дерматоміозиті (геліотропний висип, папули Готтрона).
Поєднання артралгій із прогресуючою м’язовою слабкістю є важливою підказкою для діагностичного пошуку (Firestein GS et al., 2020).
Синдром Шегрена
Поліартрит при синдромі Шегрена зазвичай має:
- хронічний, малосимптомний перебіг;
- ураження дрібних суглобів;
- відсутність вираженої деструкції.
Ключовими позасуглобовими ознаками є:
- сухість очей і ротової порожнини;
- збільшення слинних залоз;
- системна втома, що часто недооцінюється пацієнтами (Firestein GS et al., 2020).
***
Це важливо!
Наявність суглобового болю у поєднанні з позасуглобовими симптомами повинна розцінюватися як важливий сигнал на користь системного аутоімунного захворювання та є підставою для раннього направлення пацієнта до ревматолога, навіть за відсутності виражених змін з боку суглобів.
***
Дегенеративно-запальні стани з поліартикулярним ураженням
Генералізований остеоартроз може імітувати поліартрит, однак має інші клінічні особливості:
- біль, що посилюється при навантаженні;
- мінімальна ранкова скутість;
- переважне ураження міжфалангових суглобів кистей із кістковими деформаціями;
- відсутність системних проявів (Hochberg MC et al., 2019).
Терапевтичний алгоритм при болю в суглобах
Після виключення «червоних прапорців» та первинної клінічної стратифікації болю наступним етапом є вибір раціональної терапевтичної тактики. Сучасні міжнародні настанови наголошують, що лікування болю в суглобах має ґрунтуватися на поєднанні немедикаментозних і фармакологічних методів з урахуванням клінічного фенотипу болю, тривалості симптомів і супутньої патології (NICE NG226, 2022; Kolasinski SL et al., 2020).
Алгоритмічний підхід дозволяє мінімізувати ризик як недостатнього, так і надмірного лікування, а також підвищити безпеку терапії.
Крок 1. Немедикаментозні заходи як базис терапії
Незалежно від етіології, немедикаментозні втручання розглядаються як фундамент лікування більшості пацієнтів із хронічним болем у суглобах.
До базових заходів належать:
- інформування пацієнта щодо природи захворювання та очікувань від лікування;
- дозована фізична активність і лікувальні вправи;
- модифікація навантаження на уражені суглоби;
- зниження маси тіла у разі надлишкової ваги або ожиріння (NICE NG226, 2022; Kolasinski SL et al., 2020).
***
Це важливо!
Міжнародні рекомендації підкреслюють, що регулярна фізична активність і контроль маси тіла здатні зменшувати інтенсивність болю та покращувати функцію суглобів навіть без фармакотерапії (Kolasinski SL et al., 2020).
***
Крок 2. Початкове медикаментозне знеболення
За недостатньої ефективності немедикаментозних заходів або при помірному больовому синдромі доцільним є застосування медикаментозної терапії.
Парацетамол може розглядатися як опція для короткочасного знеболення при легкому або помірному болю, однак його ефективність при хронічному суглобовому болю є обмеженою (NICE NG226, 2022).
Топічні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), такі як диклофенак, ібупрофен, кетопрофен, піроксикам, індометацин, рекомендовані як засоби першої лінії при локалізованому механічному болю, зокрема при остеоартрозі колінних та інших поверхневих суглобів, з огляду на кращий профіль безпеки (NICE NG226, 2022; Kolasinski SL et al., 2020).
Крок 3. Пероральні НПЗП: оцінка користі та ризиків
За недостатнього ефекту топічних засобів або при більш вираженому больовому синдромі можливе застосування пероральних НПЗП (ібупрофен, напроксен, диклофенак, мелоксикам, целекоксиб, етодолак, індометацин), за умови ретельної оцінки ризиків.
Перед призначенням НПЗП необхідно враховувати:
- ризик шлунково-кишкових ускладнень;
- серцево-судинний ризик;
- функцію нирок;
- супутню медикаментозну терапію (NICE NG226, 2022).
Міжнародні рекомендації наполягають на використанні найменшої ефективної дози протягом найкоротшого можливого часу, а у пацієнтів із підвищеним ризиком гастропатії – на поєднанні НПЗП з інгібіторами протонної помпи (NICE NG226, 2022).
Крок 4. Тактика при підозрі на запальний характер болю
У разі виявлення ознак запального фенотипу болю (тривала ранкова скутість, набряк суглобів, нічний біль) застосування симптоматичної терапії без уточнення діагнозу не рекомендується.
На цьому етапі доцільно:
- обмежити використання НПЗП як єдиного лікування;
- ініціювати базове лабораторне обстеження за показаннями;
- організувати раннє направлення до ревматолога (Smolen JS et al., 2017; Smolen JS et al., 2023).
Згідно з рекомендаціями EULAR, рання спеціалізована оцінка є ключовою для покращення довгострокових функціональних результатів при запальних артритах (Smolen JS et al., 2017).
Крок 5. Гострий біль або загострення
При гострому болю або загостренні хронічного процесу можливе короткочасне інтенсифікування терапії з використанням НПЗП або, у вибраних випадках, глюкокортикостероїдів.
Внутрішньосуглобові ін’єкції глюкокортикостероїдів можуть розглядатися як тимчасовий захід для зменшення болю і запалення, за умови виключення інфекційного процесу та з урахуванням рекомендацій спеціаліста (Kolasinski SL et al., 2020).
Крок 6. Оцінка ефективності та подальша тактика
Ефективність терапії слід оцінювати динамічно, з урахуванням:
- зменшення інтенсивності болю;
- покращення функціональної активності;
- переносимості лікування;
- появи нових симптомів.
Відсутність клінічного покращення або прогресування симптомів є підставою для перегляду діагнозу та подальшої маршрутизації пацієнта (NICE NG226, 2022).
Пацієнти з коморбідністю: як не нашкодити НПЗП
НПЗП препарати залишаються одними з найчастіше застосовуваних засобів для купірування болю в суглобах. Водночас саме НПЗП є значущим джерелом медикаментозних ускладнень, особливо у пацієнтів із супутньою патологією. Тому вибір препарату, лікарської форми та тривалості терапії має ґрунтуватися не лише на інтенсивності болю, а й на індивідуальному профілі ризику пацієнта (NICE NG226, 2022).
Пацієнти з високим ризиком гастроінтестинальних ускладнень
До групи підвищеного гастроінтестинального ризику належать пацієнти з:
- виразковою хворобою або шлунково-кишковими кровотечами в анамнезі;
- одночасним прийомом антикоагулянтів, антитромбоцитарних засобів або глюкокортикостероїдів;
- віком ≥65 років.
У таких пацієнтів доцільно віддавати перевагу топічним НПЗП, які забезпечують зменшення болю при значно нижчому ризику системних ускладнень (Kolasinski SL et al., 2020).
За необхідності застосування пероральних НПЗП рекомендоване їх призначення у найменшій ефективній дозі на найкоротший можливий термін у поєднанні з інгібіторами протонної помпи (NICE NG226, 2022).
Пацієнти з ССЗ
Застосування НПЗП асоціюється з підвищенням ризику серцево-судинних подій, особливо при тривалому використанні або у високих дозах.
Системне застосування НПЗП повинно бути максимально обмеженим у пацієнтів з (Bhala N et al., 2013):
- ішемічною хворобою серця;
- перенесеним інфарктом міокарда або інсультом;
- серцевою недостатністю;
- неконтрольованою артеріальною гіпертензією.
За необхідності короткочасного знеболення доцільно:
- надавати перевагу топічним формам НПЗП;
- уникати тривалого застосування селективних інгібіторів ЦОГ-2;
- регулярно переоцінювати доцільність продовження терапії.
Пацієнти з хронічною хворобою нирок
НПЗП можуть негативно впливати на ниркову функцію шляхом зниження ниркового кровотоку, що має особливе клінічне значення у пацієнтів із:
- хронічною хворобою нирок;
- дегідратацією;
- одночасним прийомом діуретиків або інгібіторів ренін-ангіотензинової системи.
У таких випадках системне застосування НПЗП слід обмежувати або уникати, віддаючи перевагу немедикаментозним методам та локальним засобам знеболення (NICE NG226, 2022).
Пацієнти віком ≥65 років та поліпрагмазія
Пацієнти віком ≥65 років є особливо вразливими до побічних ефектів НПЗП через поєднання вікових змін фармакокінетики та поліпрагмазії.
Ключові ризики включають:
- шлунково-кишкові кровотечі;
- порушення функції нирок;
- лікарські взаємодії;
- підвищений ризик падінь.
У цієї категорії пацієнтів доцільно:
- починати терапію з мінімальних доз;
- уникати одночасного застосування кількох НПЗП;
- регулярно переглядати доцільність продовження лікування з урахуванням балансу користі та ризику (Kolasinski SL et al., 2020).
Висновки
Біль у суглобах є поширеною причиною звернення на первинному рівні та охоплює широкий спектр клінічних станів – від транзиторних до системних запальних захворювань. У такій ситуації ключове значення має клінічна стратифікація пацієнта та своєчасне розпізнавання потенційно небезпечних сценаріїв, а не ізольоване симптоматичне лікування.
Використання алгоритмічного підходу з урахуванням кількості уражених суглобів (моноартрит чи поліартрит), характеру болю та наявності позасуглобових проявів дозволяє обґрунтовано визначати подальшу тактику ведення та потребу в направленні до спеціаліста. Особливо важливим є розмежування гострого моноартриту, при якому першочергово слід виключити інфекційний процес, і поліартриту, що часто є проявом системного захворювання.
НПЗП залишаються важливим компонентом лікування суглобового болю, однак їх застосування має бути раціональним і індивідуалізованим. Наявність коморбідності, вік ≥65 років і поліпрагмазія суттєво підвищують ризик небажаних реакцій, що зумовлює необхідність обмеження дози та тривалості терапії, а також пріоритетного використання безпечніших підходів.
Таким чином, поєднання клінічного мислення, доказових рекомендацій і зваженого застосування НПЗП дозволяє підвищити безпеку ведення пацієнтів із суглобовим болем і оптимізувати клінічні результати на первинному рівні.
***
Список використаних джерел
- World Health Organization. Osteoarthritis. WHO Fact Sheet. 2023. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/osteoarthritis
- GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020;396(10258):1204–1222. doi:10.1016/S0140-6736(20)30925-9.
- Центр громадського здоров’я МОЗ України. Захворюваність населення України за класами хвороб. Аналітичні матеріали державної медичної статистики. 2021. Доступно за посиланням: https://phc.org.ua
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG226. 2022. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/ng226
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Joint pain – assessment. Clinical Knowledge Summaries (CKS). 2022. Available at: https://cks.nice.org.uk/topics/joint-pain-assessment/
- Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):3–18. doi:10.1136/ard-2022-223356.
- Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):948–959. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210602.
- Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(2):149–162. doi:10.1002/acr.24131.
- Siva C, Velazquez C, Mody A, Brasington R. Approach to the patient with a painful joint. Medscape Reference (Electronic resource). Available at: https://emedicine.medscape.com/article/336054-overview
- Foster ZJ, McClure M, Burge AJ. Polyarticular joint pain in adults: evaluation and differential diagnosis. American Family Physician. 2023;107(1):32–43. Available at: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2023/0100/polyarticular-joint-pain.html
- Coates LC, Soriano ER, Corp N, et al. GRAPPA treatment recommendations for psoriatic arthritis: 2021 update. Nat Rev Rheumatol. 2022;18(8):465–479. doi:10.1038/s41584-022-00798-0.
- Hochberg MC, Gravallese EM, Silman AJ, et al. Rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019. Chapter: Clinical features of inflammatory arthritis.
- Arthritis Foundation. Viral Arthritis. Updated 2022. Available at: https://www.arthritis.org/diseases/viral-arthritis
- Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73–84. doi:10.1016/S0140-6736(16)31591-4.
- Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, McInnes IB, O’Dell JR. Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. Section: Polyarticular arthritis and differential diagnosis.
- Bhala N, Emberson J, Merhi A, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013;382(9894):769–779. doi:10.1016/S0140-6736(13)60900-9.
- European Society of Cardiology. Cardiovascular effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs. ESC Scientific Statement. 2017. Available at: https://www.escardio.org
- Lanas A, Chan FKL. Peptic ulcer disease. Lancet. 2017;390(10094):613–624. doi:10.1016/S0140-6736(16)32404-3.
- KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1–150. Available at: https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management/