І. Ковалевська, доктор фармацевтичних наук, професор НФаУ
«Майбутнє належить медицині запобіжній. Фундамент, закладений вчасно, рятує будівлю від руйнівного капітального ремонту». Микола Пирогов
Концептуальне визначення остеопорозу було надано Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) у 1994 році як «прогресуюче системне захворювання скелета, що характеризується низькою кістковою масою та мікроархітектурним погіршенням кісткової тканини, що призводить до збільшення крихкості кісток та схильності до переломів». Оскільки мікроархітектурне погіршення неможливо виміряти клінічно, тому оперативний опис базувався на T-показнику мінеральної щільності кісткової тканини (МЩК) ≤-2,5 [1]. Сьогодні МЩК розглядається як один із головних показників, що впливають на ризик переломів. Її врахування є основним і необхідним кроком у сучасній оцінці цього ризику [3].
Остеопороз залишається однією з провідних причин інвалідизації осіб, старших за 50 років, через високу частоту низькоенергетичних переломів (стегна, хребців, променевої кістки). За даними Міжнародного фонду остеопорозу (IOF, 2026) та алгоритмів Національної групи з розробки рекомендацій щодо остеопорозу (2024), рання оцінка ризиків за шкалою FRAX є обов’язковим стартом для запобігання критичним переломам. Довгий час патологія розвивається безсимптомно, тому лікарям первинної ланки важливо розуміти чіткий розподіл між превентивними заходами та агресивною медикаментозною стратегією [4].
Сьогодні лікування остеопорозу регламентується міжнародними клінічними протоколами та національними настановами, які чітко визначають, коли застосовувати різні групи препаратів. Це NOGG (National Osteoporosis Guideline Group, Велика Британія, 2024), ASBMR/BHOF Task Force (США, 2024), Європейські та національні протоколи (ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, 2023–2024). Україна орієнтується на адаптовані версії європейських та британських протоколів, з урахуванням доступності препаратів [1, 10, 11, 12].
Порівняння підходів основних сучасних протоколів лікування остеопорозу
Примітка. FRAX — це міжнародний інструмент для оцінки ризику остеопоротичних переломів, який розраховує ймовірність перелому протягом найближчих 10 років на основі віку, статі, клінічних факторів ризику та (за можливості) показника МЩК. Він використовується лікарями у понад 70 країнах для прийняття рішення про початок або зміну терапії остеопорозу.
Згідно цих протоколів існує чітке розмежування терапевтичних підходів для лікування остеопорозу (див. рис.)
Фундаментальний базис (Кальцій + Вітамін D3) призначають абсолютно всім пацієнтам як для профілактики, так і у складі комплексної терапії. Проте самі по собі ці нутрієнти не здатні зупинити системну резорбцію кістки при маніфестному остеопорозі. Антирезорбтивні препарати (бісфосфонати: алендронат, золедронова кислота; деносумаб) блокують остеокласти, зупиняючи руйнування кісткової тканини. Анаболічні препарати (терипаратид, ромосозумаб) стимулюють остеобласти для активного створення нової кістки у пацієнтів з екстремально високим ризиком переломів [5].
Клінічні настанови AACE/ACE (2020 Update) та оновлений гайдлайн ESCEO щодо лікування чоловіків (2024) визначають пероральні бісфосфонати як першу лінію терапії, але наголошують на попередньому відновленні рівнів кальцію в плазмі [6].
Згідно з останніми світовими настановами, анаболічна терапія перемістилася з категорії «препаратів розпачу» у першу лінію лікування пацієнтів з екстремально високим ризиком переломів (наприклад, T-критерій ≤ -3.0, наявність двох або більше переломів хребців в анамнезі або неефективність попередньої антирезорбтивної терапії). Курс анаболічної терапії суворо обмежений у часі (для МНН терипаратид — до 24 місяців за все життя, для МНН ромосозумаб — 12 місяців). Після завершення цього вікна пацієнта обов’язково та негайно переводять на антирезорбенти (деносумаб або бісфосфонати). Це необхідно для того, щоб закріпити та мінералізувати створену анаболіком нову кісткову тканину. Якщо цього не зробити, вся новостворена кістка швидко піддасться резорбції [7, 8].
Ключове правило безпеки для практикуючого лікаря — категорична заборона на старт терапії потужними антирезорбтивними МНН (деносумаб, золедронова кислота) або анаболіками (терипаратид) на тлі некомпенсованого дефіциту вітаміну D та кальцію. Швидке блокування резорбції або, навпаки, інтенсивне залучення іонів кальцію в новий кістковий матрикс (при анаболічній терапії) вимикає механізми компенсації рівня кальцію в плазмі. Це може спровокувати гостру та тяжку гіпокальціємію з судомами та порушенням серцевого ритму. Первинне нутрієнтне насичення організму є обов’язковим клінічним етапом. Настанови Endocrine Society та огляди StatPearls (NCBI, 2024) акцентують на необхідності стабілізації мінерального обміну перед стартом ін’єкційних засобів тривалої дії [9].
***
ВАЖЛИВІ АКЦЕНТИ
- 1 із 5 чоловіків старших за 50 років протягом життя матиме остеопоротичний перелом.
- До 2050 року кількість переломів шийки стегна у чоловіків зросте на 310 %.
- Чоловіки часто діагностуються пізніше, ніж жінки, що призводить до гірших наслідків.
ЧОМУ ОКРЕМО ДЛЯ ЧОЛОВІКІВ
- Недооцінений ризик: остеопороз традиційно асоціювався з жінками, але у чоловіків він теж призводить до значних втрат здоров’я та інвалідизації.
- Відмінності у патогенезі: у чоловіків остеопороз частіше пов’язаний із вторинними причинами (ендокринні порушення, глюкокортикоїди, алкоголізм, хронічні хвороби).
- Відмінності у діагностиці: для чоловіків рекомендовано використовувати жіночу референтну базу денситометрії (T-score), що потребувало окремого пояснення.
- Відмінності у лікуванні: хоча препарати ті самі (бісфосфонати, деносумаб, анаболіки), підходи до старту терапії та пороги ризику мають свої нюанси.
***
Гайдлайн ESCEO 2024 був спеціально присвячений чоловікам, тому що саме ця група довгий час залишалася «недооціненою» у контексті остеопорозу. У жінок існує велика кількість протоколів і настанов (NOGG, NOF, AACE, ISCD), які вже давно регламентують діагностику та лікування постменопаузального остеопорозу.
***
Кальцій є найпоширенішим мінералом в організмі людини, проте його функціональне значення виходить далеко за межі суто механічної підтримки скелета. Сучасна фізіологія розглядає кісткову тканину як динамічне депо, що перебуває в стані постійного обміну з метою підтримання жорсткого гомеостазу в плазмі крові [13]. В організмі дорослої людини міститься близько 1000–1200 г кальцію, який розподілений у двох принципових пулах:
- Кістковий пул (99 %) представлений у формі нерозчинних кристалів гідроксіапатиту. Він виконує опорно-рухову функцію та слугує глобальним резервуаром мінералу.
- Метаболічний / Екстрацелюлярний пул (1 %) представлений кальцієм, що циркулює в плазмі крові, лімфі та міжклітинній рідині. Цей пул критично важливий для виживання організму. У крові кальцій перебуває у трьох формах: зв’язаний з білками (переважно з альбуміном — ~40 %), комплексований з аніонами (цитрат, фосфат, лактат — ~10 %) та вільний іонізований кальцій (Ca²+ — ~50 %).
- Клінічний маркер — фракція іонізованого кальцію, яка є біологічно активною. Організм підтримує її концентрацію в надзвичайно вузькому діапазоні (1,15–1,32 ммоль/л). Найменше відхилення від цих цифр загрожує життю пацієнта. Іони Ca²⁺ є універсальним посередником, який регулює базові клітинні процеси:
- Нервово-м’язова збудливість. Кальцій регулює поріг збудливості нервових і м’язових волокон. Він забезпечує вивільнення нейромедіаторів (наприклад, ацетилхоліну) у синаптичну щілину та відповідає за ініціацію м’язового скорочення, зв’язуючись із білком тропоніном у міофібрилах. При гіпокальціємії поріг збудливості падає, що клінічно маніфестує парестезіями, тетанією та судомами.
- Серцева діяльність. Іони кальцію забезпечують фазу плато потенціалу дії кардіоміоцитів. Вони регулюють тонус судинної стінки, силу серцевих скорочень (інотропний ефект) та автоматизм синусового вузла.
- Коагуляційний каскад. Кальцій є IV фактором зсідання крові. Без нього неможлива активація більшості ферментів коагуляції (зокрема, перетворення протромбіну на тромбін) та агрегація тромбоцитів.
Якщо з їжею надходить недостатньо кальцію або він погано засвоюється через дефіцит вітаміну D, рівень іонізованого Ca²⁺ у крові починає знижуватися. Організм не може пожертвувати роботою серця чи нервової системи заради міцності скелета. Тому миттєво запускається наступний каскад [14].
Зниження Ca²⁺ у крові → Стимуляція паращитоподібних залоз → Виділення паратгормону (ПТГ) → Активація остеокластів (руйнування кістки).
Кістка руйнується, щоб вивільнити Ca²⁺ і повернути його в русло крові. Фармакологічна ефективність дотації мінералу повністю залежить від обраної хімічної форми солі. Кальцію карбонат (неорганічна сіль) містить 40 % елементарного кальцію. Головним недоліком є те, що для іонізації та всмоктування необхідна висока концентрація соляної кислоти в шлунку. Приймається суворо з їжею. Протипоказаний пацієнтам на інгібіторах протонної помпи (омепразол тощо) та особам із атрофічним гастритом. Часто викликає диспепсію та закрепи [13].
- Кальцію цитрат. Ця органічна сіль містить 21 % елементарного кальцію, але його біодоступність на 24 % вища, ніж у карбонату. Всмоктування абсолютно не залежить від кислотності шлункового соку та прийому їжі. Ба більше, цитрат-іон зв’язує оксалати в сечі, суттєво зменшуючи ризик формування конкрементів у нирках.
Клінічний аналіз біодоступності солей, опублікований у Food & Nutrition Research, підтверджує фармакокінетичні переваги цитратної форми у пацієнтів похилого віку та осіб із патологіями ШКТ.
Наративний огляд у Journal of Clinical Medicine / PMC та фундаментальні дослідження метаболізму в MDPI (2024) доводять, що сумісна дотація знижує ризик остеопоротичних зсувів та оптимізує архітектоніку кістки значно краще, ніж монотерапія кальцієм. Вітамін D у своєму активному вигляді (кальцитріолу) працює як «ключ», що відкриває двері для кальцію в кишківнику. Без цього ключа організм може засвоїти лише близько 10–15 % кальцію, тобто дуже мало. Коли кальцитріол присутній, засвоєння зростає у кілька разів, і кістки отримують достатньо «будівельного матеріалу» для міцності. Вітамін D3 запускає експресію білків-транспортерів (кальбіндинів), які активно переносять іони кальцію через ентероцити в системний кровотік. Окрім того, підтримання фізіологічного рівня вітаміну D3 пригнічує надмірну секрецію паратгормону (ПТГ), запобігаючи вимиванню кальцію з депо кісткової тканини [8].
Сучасна біохімія розглядає метаболізм кальцію через призму синергізму трьох компонентів. Вітамін D3 та вітамін К2 діють як єдиний молекулярний конвеєр, який забезпечує правильний розподіл мінералу [14].
1. Роль вітаміну D3 (колекальциферолу). Він активує транспортні системи в кишківнику (кальбіндини), збільшуючи всмоктування кальцію, та стимулює остеобласти до продукції білка остеокальцину. Проте цей остеокальцин синтезується в неактивній (некарбоксильованій) формі — він не здатний утримувати мінерал.
2. Роль вітаміну К2 (переважно довголанцюгової форми менахінон-7 / МК-7). Цей вітамін виступає незамінним кофактором ферменту гамма-глутамілкарбоксилази. К2 приєднує карбоксильну групу до залишків глутамінової кислоти в молекулі остеокальцину, активуючи його. Тільки після цього остеокальцин набуває здатності міцно інтегрувати іони кальцію безпосередньо в гідроксіапатит кісткового матриксу.
3. Запобігання «парадоксу кальцію». Без вітаміну К2 кальцій залишається в кровотоку у вільному стані, що підвищує ризик його відкладення в еластичних волокнах стінок артерій та клапанах серця (кальцифікація судин). К2 додатково активує матрицевий Gla-білок (MGP) — потужний інгібітор медіальної кальцифікації м’яких тканин. Таким чином, К2 забезпечує кардіоваскулярну безпеку при високодозовій кальцієвій терапії.
Фахівці наголошують на небезпеці безконтрольного перевищення доз перорального кальцію через потенційні ризики кальцифікації судинної стінки, тому розрахунок добової кількості має обов’язково враховувати аліментарні джерела (молочні продукти, риба).
Клінічні стандарти дозування та безпека
Рекомендації фахівців базуються на спільних консенсусних документах Endocrine Society (2024) та даних безпеки нутрієнтів, опублікованих у National Institutes of Health (NIH / StatPearls) [15].
«Той, хто приймає складні ліки, але нехтує базовою дієтою та нутрієнтами, марнує весь хист свого лікаря». Давнє китайське медичне прислів’я
Отже, остеопороз більше не є «німим вироком» для пацієнтів. Правильне нутрієнтне насичення організму за синергічним принципом «Кальцій + D3» та чітке дотримання послідовності призначення ліків дозволяють ефективно керувати архітектонікою кістки та зберігати високу якість життя пацієнтів.
Список літератури знаходиться в редакції.