Марина Остапець, кандидат медичних наук, доцент
Гостра діарея у дітей — один із найчастіших і найтривожніших станів, з яким батьки звертаються до аптеки. У більшості випадків саме фармацевт стає першим медичним фахівцем, до якого звертаються за допомогою. Тому рекомендація фармацевта — це не просто порада, а критично важливе рішення, що впливає на швидкість одужання дитини та ризик розвитку ускладнень.
Гостра діарея є одним із найпоширеніших клінічних синдромів у педіатричній практиці, особливо серед дітей раннього віку. Щороку Всесвітня організація охорони здоров’я і Міжнародний дитячий фонд ООН (United Nations International Children’s Emergency Fund — UNICEF) повідомляють про близько 2 млрд випадків шлунково-кишкових хвороб, що супроводжуються гострою формою діареї. У країнах з низьким рівнем економічного розвитку діти віком до 3 років переживають у середньому три епізоди діареї щороку, при цьому кожен такий епізод позбавляє дитину споживання належного обсягу потрібних для росту мікроелементів [1, 2].
Згідно з визначенням ВООЗ, діарея — це рідкі випорожнення, що трапляються частіше 3 разів на добу (або частіше, ніж зазвичай для конкретної особи). Водночас у дітей раннього віку важливо враховувати фізіологічні особливості. У немовлят, особливо тих, які перебувають на грудному вигодовуванні, частота випорожнень може варіювати від кількох разів до 8–10 на добу і це є варіантом норми. У дітей старшого віку нормальна частота дефекації зазвичай становить 1–2 рази на добу, тому діарею в цій віковій групі доцільно визначати як суттєве збільшення частоти випорожнень (приблизно вдвічі і більше) або появу трьох і більше епізодів рідкого стулу протягом доби [3].
Важливим критерієм є не лише частота, а й характер випорожнень. Їх консистенція та колір змінюються залежно від віку дитини та типу харчування. У немовлят випорожнення зазвичай м’які, можуть мати жовтий, зеленуватий або коричневий відтінок і містити дрібні включення, що є нормальним. У дітей старшого віку характеристики стулу значною мірою залежать від раціону [2, 3].
Причини розвитку гострої діареї
- Інфекційні фактори: віруси (є причиною гострої діареї у 80 % випадків), бактерії (Escherichia coli, сальмонели, Shigella, Clostridium difficile), паразити (лямблії);
- Харчові фактори: отруєння, харчова алергія, непереносимість лактози;
- Лікарські засоби: антибіотики (порушують мікрофлору), проносні засоби, антациди, препарати заліза, серцеві глікозиди тощо;
- Захворювання ШКТ: синдром подразненого кишечника, хвороба Крона, виразковий коліт, хронічний панкреатит (дефіцит ферментів), пухлини;
- Психогенні фактори: стрес, тривожні стани [2, 4].
Патогенез гострої діареї базується на порушенні процесів всмоктування води та електролітів у кишечнику, що веде до збільшення об’єму калових мас і їх розрідження. Виділяють чотири основні механізми розвитку діареї:
- гіперсекреція — активна секреція води та електролітів;
- осмотичні порушення — затримка води у просвіті кишечника;
- запальний процес з вираженою стадією ексудації;
- прискорення моторики кишечника [3, 4].
В основі розвитку кишкової гіперсекреції лежить порушення електролітного транспорту в кишечнику. Внаслідок колонізації тонкої кишки мікроорганізмами, що продукують ентеротоксини, а також при надлишку жовчних кислот відбувається активація внутрішньоклітинних сигнальних систем (зокрема, через циклічний АМФ, цГМФ та іони Ca²+). Це призводить до активації хлоридних каналів, посиленої секреції Cl– у просвіт кишки, пасивного виходу Na+ та руху води за осмотичним градієнтом, як наслідок — формується значний об’єм рідкого вмісту кишечника.
Крім цього, при порушенні розщеплення і всмоктування вуглеводів, ферментативної недостатності, синдромі мальабсорбції чи надходженні осмотично активних речовин (сорбіт, проносні) відбувається підвищення осмотичного тиску в просвіті кишки, затримка води та збільшення об’єму кишкового вмісту. Тобто дефіцит ферментів призводить до накопичення невсмоктуваних речовин, що утримують воду і викликають діарею.
Моторний механізм діареї пов’язаний з порушенням нервово-гуморальної регуляції моторики кишечника, внаслідок чого зменшується контакт хімусу зі слизовою та порушується всмоктування води та електролітів. У разі ураження слизової оболонки кишечника запальним процесом у просвіт кишки виділяються плазма крові, білки, слиз, гній та еритроцити, що, в свою чергу, може ускладнювати протікання діарейного синдрому інтоксикацією, болем і гарячкою.
***
ЦЕ ЦІКАВО!
- Термін «діарея», що означає «протікати», був введений видатним давньогрецьким лікарем Гіппократом. А як він радив лікувати цей стан? Дуже просто – вином, сиром і борошном.
- Наймасовіший випадок діареї зафіксовано в США у 1993 році в Мілуокі через зараження водопроводу криптоспоридіями – постраждали понад 400 000 людей!
- У деяких культурах говорити про діарею – табу. Наприклад, у Японії згадувати про проблеми кишечника у громадських місцях вважається надзвичайно непристойним.
- Деякі бактерії, наприклад, Escherichia coli, можуть викликати розлади шлунка буквально за кілька годин після потрапляння в організм. Це робить діарею одним із найшвидших і «блискавичних» симптомів.
- У Східній Африці (Уганда, Сомалі, Кенія, Ефіопія та Танзанія) шлункові розлади здавна вважалися одним із проявів міфічних хвороб, і навіть сьогодні деякі місцеві вірування відображають цей погляд.
ЦЕ ВАЖЛИВО!
«Червоні прапорці» при гострій діареї в дітей, або коли необхідно негайно звернутися до лікаря:
▶ загальний тяжкий стан дитини, викликаний діареєю;
▶ тривалість діареї понад 24 год.;
▶ діарея супроводжується підвищенням температури тіла;
▶ виділення великої кількості слизу та/або наявність крові у калі;
▶ часті болючі позиви і болюча дефекація;
▶ діарея супроводжується нудотою і блюванням;
▶ наявні ознаки загального зневоднення: сильна спрага, відчуття сухості в роті, зморщена шкіра, зменшення маси тіла, значне зменшення кількості сечі;
▶ наявність діареї одночасно у декількох членів родини.
У більшості випадків перебіг гострої діареї є легким або середньотяжким і не потребує госпіталізації, що зумовлює високу частоту первинних звернень саме до аптек. Батьки часто звертаються до фармацевта ще до консультації лікаря, прагнучи швидко отримати рекомендації щодо полегшення стану дитини.
У цьому контексті фармацевт відіграє ключову роль у наданні первинної допомоги, а його правильна та своєчасна рекомендація може суттєво вплинути на перебіг захворювання. Завдання фармацевта включає оцінку симптомів та виявлення «тривожних ознак», що потребують направлення до лікаря, рекомендацію базової терапії, підбір безпечних та ефективних додаткових засобів залежно від клінічної ситуації.
За відсутності загрозливих симптомів у дітей віком старше 1 року терапія діарейного синдрому може проводитися вдома [5]. Запаси води і солей у дитячому організмі є обмеженими, а їх значна втрата становить реальну загрозу здоров’ю і життю. Саме тому першочерговою і ключовою ланкою лікування є своєчасна та адекватна оральна регідратаційна терапія (ОРТ), рекомендована American Academy of Pediatrics та World Health Organization для дітей із легким і помірним ступенем зневоднення. Додаткова терапія призначається з урахуванням причини діареї. Водночас важливо підкреслити, що у дітей не рекомендується застосування препаратів, які пригнічують перистальтику кишечника, оскільки діарея є природним захисним механізмом, спрямованим на виведення токсинів [2].
У цьому контексті особливу увагу привертає рацекадотрил — сучасний протидіарейний засіб, який після перорального прийому гідролізується до тіорфану і чинить свою дію через інгібування енкефалінази — пептидази, локалізованої в клітинній мембрані різних тканин, головним чином у слизовій оболонці тонкої кишки. Цей фермент бере участь у метаболізмі енкефалінів — ендогенних опіоїдів, які за фізіологічних умов підтримують баланс секреції та всмоктування рідини в тонкій кишці. Енкефаліни зв’язуються з δ-опіоїдними рецепторами ентероцитів, що зменшує синтез циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ). Кінцевим ефектом цього механізму є зниження секреції води та електролітів у просвіт шлунково-кишкового тракту. На відміну від інших препаратів, які застосовуються при гострій інфекційній діареї, рацекадотрил завдяки чітко визначеному механізму дії зменшує втрату рідини в кишечнику, що спричинена гіперсекрецією внаслідок інфекції, при цьому не впливає на базальну секрецію. Тобто він діє безпосередньо на первинний патофізіологічний механізм гострої інфекційної діареї [6].
На відміну від лопераміду, рацекадотрил не пригнічує кишкову моторику, а діє на рівні кишкової секреції, зменшуючи втрати води та електролітів без ризику розвитку ускладнень [7]. Порівняно з діосмектитом, рацекадотрил має швидший початок дії та доведену ефективність у зменшенні об’єму випорожнень і тривалості діареї, впливаючи безпосередньо на патофізіологічні механізми діареї. Ключова перевага рацекадотрилу — поєднання ефективності й безпеки: рацекадотрил не порушує природного очищення кишечника, водночас суттєво зменшуючи симптоми діареї [6, 7].
Отже, сучасний підхід до лікування гострої діареї у дітей розглядає рацекадотрил як оптимальну додаткову терапію до ОРТ, що дозволяє швидше досягти клінічного покращення без компромісів щодо безпеки.
Клінічні дослідження ефективності та профілю безпеки рацекадотрилу
ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) — провідна європейська організація педіатрів-гастроентерологів, яка видає рекомендації щодо діагностики й лікування шлунково-кишкових захворювань у дітей, підкреслює, що ОРТ є основним та обов’язковим методом лікування, тоді як антидіарейні препарати, що пригнічують перистальтику (наприклад, лоперамід), не рекомендовані дітям через ризик ускладнень.
ESPGHAN визнає додаткове застосування рацекадотрилу при гострій діареї у дітей корисним, безпечним та обґрунтованим [8].
Автори огляду Cochrane Collaboration провели пошук клінічних досліджень і включили до аналізу 7 рандомізованих випробувань за участю 1140 дітей віком від 3 місяців до 5 років. У цих дослідженнях дітей, які отримували рацекадотрил, порівнювали з контрольною групою (плацебо або відсутність лікування). Отримані результати свідчать, що у дітей із діареєю застосування рацекадотрилу (порівняно з плацебо або відсутністю терапії) призводило до зниження ризику неефективності ОРТ, скорочувало тривалість діареї, зменшувало частоту випорожнень та об’єм калових мас, водночас не відмічалося суттєвих відмінностей щодо частоти побічних ефектів [9].
Eberlin M. та співавт. провели систематичний пошук рандомізованих контрольованих досліджень, у яких оцінювали ефективність рацекадотрилу як додаткової терапії або порівняно з іншими методами лікування дітей з гострою діареєю. Відібрано 58 досліджень із дев’яти країн, з яких 6 — порівняно з плацебо, 15 — порівняно з іншими лікарськими засобами, 41 — як додаткова терапія до стандартного лікування. У дослідженнях використовували 45 різних показників ефективності, найчастіше — час до одужання; частку дітей, які одужали через 3 дні лікування; загальну клінічну ефективність та кількість випорожнень на другий день терапії. Рацекадотрил продемонстрував вищу ефективність порівняно з альтернативними методами лікування як в амбулаторних, так і у госпіталізованих пацієнтів. Переносимість рацекадотрилу була порівняною з плацебо (частота побічних ефектів 10,4 % проти 10,6 %). На основі комплексного аналізу наявних даних встановлено, що рацекадотрил є більш ефективним порівняно з іншими методами лікування, має добру переносимість, подібну до плацебо, і кращий профіль безпеки порівняно з лоперамідом [10].
В огляді Manfredi M. та співавт. узагальнено дані щодо застосування рацекадотрилу при гострій інфекційній діареї у дітей. Доведено його ефективність у зменшенні об’єму випорожнень та скороченні тривалості діареї, причому як на ранніх етапах захворювання, так і в подальшому перебігу. Застосування рацекадотрилу сприяло підвищенню можливості лікування пацієнтів у домашніх умовах, зменшенню потреби у госпіталізації та парентеральній регідратації, що в цілому дозволяє знизити витрати на медичну допомогу [11].
У багатоцентровому подвійному сліпому дослідженні Turck D. та співавт. за участі 102 дітей віком 2–10 років із гострою інфекційною діареєю, показано, що рацекадотрил і лоперамід мають однакову терапевтичну ефективність, однак рацекадотрил продемонстрував кращий профіль безпеки [7].
У дослідженні Salazar-Lindo Е. та співавт. за участю 135 госпіталізованих дітей з водянистою діареєю оцінювали об’єм випорожнень за 48 годин — один із найнадійніших показників ефективності протидіарейної терапії. Додавання рацекадотрилу до ОРТ забезпечило зменшення об’єму випорожнень на 46 %. У групі пацієнтів, які отримували рацекадотрил, відзначалося скорочення тривалості діареї та зменшення об’єму ОРТ, необхідного для регідратації, незалежно від етіології (ротавірусної чи іншої). Профілі безпеки в обох групах пацієнтів не відрізнялися. Подібні результати отримано у рандомізованому подвійному сліпому дослідженні Cézard J. P. та співавт. (за участі 172 дітей віком 3–48 місяців з гострою діареєю): у групі рацекадотрилу об’єм випорожнень зменшувався до 50 % вже у перші 24–48 годин лікування без відмінностей від групи плацебо у переносимості [12, 13].
У дослідженні Cojocaru В. та співавт. оцінено кількість повторних звернень до відділення невідкладної допомоги у дітей залежно від застосування рацекадотрилу. Автори порівнювали ефективність терапії рацекадотрилом у поєднанні з регідратацією та лише регідратації у дітей віком від 3 місяців до 3 років (у дослідження включено 166 дітей із гострою діареєю, які звернулися до відділення невідкладної допомоги). Первинною кінцевою точкою була кількість медичних оглядів протягом тижня після початку лікування.
Вторинні показники включали кількість випорожнень у перші 48 годин і тривалість діареї. Встановлено, що незалежно від типу регідратації (пероральна чи внутрішньовенна), у групі рацекадотрилу спостерігалося достовірне зменшення кількості випорожнень, значно швидше одужання та менша потреба у повторних зверненнях до відділення невідкладної допомоги з приводу того ж епізоду. Отже, дослідження підтверджує ефективність рацекадотрилу як додаткової терапії до пероральної та внутрішньовенної регідратації при гострій діареї у дітей. Застосування препарату сприяє швидшому одужанню та зменшує потребу у повторних зверненнях за невідкладною медичною допомогою [14].
Ретроспективне дослідження за участі 61 госпіталізованих дітей з гострою діареєю показало, що у групі рацекадотрилу значно рідше виникала потреба у переході до парентеральної регідратації (26,9 % проти 42,9 %), а також частіше спостерігалася рання виписка зі стаціонару (65,4 % проти 40 %) [15].
З метою підтримки клінічних рішень щодо лікування гострого гастроентериту в дітей до 5 років проведено систематичний огляд літератури з використанням принципів доказової медицини (відповідно до Оксфордських рекомендацій). Визначено, що ОРС є основою лікування гострого гастроентериту у дітей та має менший ризик ускладнень порівняно з внутрішньовенним введенням рідини. До засобів, що можуть підвищити ефективність лікування, належать рацекадотрил, цинк, смектит, пробіотики. Мета-аналіз продемонстрував переваги рацекадотрилу як додаткової терапії до регідратації порівняно з іншими засобами за такими показниками: скорочення тривалості симптомів, зменшення частоти та об’єму випорожнень, безпека та переносимість у дітей [16].
У постреєстраційному багатоцентровому проспективному дослідженні оцінювали вплив різних факторів на ефективність рацекадотрилу при гострій водянистій діареї у дітей у реальній клінічній практиці. У дослідженні взяли участь 3873 дитини, яких лікували рацекадотрилом у поєднанні з ОРТ. Оцінка стану проводилася щоденно до досягнення клінічного покращення (поява сформованих або відсутність водянистих випорожнень протягом 24 годин) за часом до полегшення симптомів (період від першого прийому препарату до останнього епізоду водянистих випорожнень). Встановлено, що при застосуванні рацекадотрилу у поєднанні з ОРТ середній час до полегшення становив 18,5 години; навіть при тяжкій діареї цей показник залишався менше 24 годин. Єдиним фактором, що достовірно впливав на ефективність, була тяжкість діареї в той час, як інші фактори (вік, стать, тип вигодовування, супутня терапія) не мали значущого впливу. Отже, результати дослідження в умовах реальної клінічної практики підтверджують дані рандомізованих досліджень [17].
На підставі цих даних можна стверджувати, що рацекадотрил має доведену ефективність та високий профіль безпеки. Післяреєстраційні дані охоплюють досвід застосування рацекадотрилу у близько 65 мільйонів немовлят та дітей [11].
ОРГАНОРІК® — сучасний стандарт ефективної та безпечної терапії діареї в дітей
На фармацевтичному ринку України рацекадотрил представлений у сучасній та зручній формі — саше ОРГАНОРІК® у дозуваннях 10 мг та 30 мг, що забезпечує комфортне застосування та гнучкість у виборі терапії.
ОРГАНОРІК® рекомендований для допоміжного симптоматичного лікування гострої діареї у немовлят (віком від 3 місяців) та дітей у поєднанні з пероральною регідратацією і звичайними підтримувальними заходами, коли лише цих заходів недостатньо для контролю клінічного стану, та у разі, коли етіотропне лікування неможливе [18].
Особливості застосування ОРГАНОРІК® [18].
- ОРГАНОРІК®, гранули по 10 мг — застосовувати дітям з масою тіла до 13 кг.
- ОРГАНОРІК®, гранули по 30 мг — застосовувати дітям з масою тіла від 13 кг.
Рекомендовану дозу розраховують за масою тіла: 1,5 мг/кг маси тіла на прийом. Це становить 1–2 саше відповідного дозування, які потрібно приймати 3 рази на добу через рівні проміжки часу.
- Дітям з масою тіла до 9 кг — по 1 саше (10 мг) 3 рази на добу.
- Дітям з масою тіла від 9 кг до 13 кг — по 2 саше (10 мг) 3 рази на добу.
- Дітям з масою тіла від 13 кг до 27 кг — по 1 саше (30 мг) 3 рази на добу.
- Дітям з масою тіла від 27 кг — по 2 саше (30 мг) 3 рази на добу.
У ході клінічних досліджень за участю дітей тривалість лікування становила 5 днів. Лікування слід продовжувати, поки не буде зафіксовано 2 випадки нормального характеру випорожнень. Тривалість лікування не повинна перевищувати 7 днів.
***
ЦЕ ВАЖЛИВО!
▶ Органорік®, гранули по 10 мг, застосовують немовлятам і дітям віком від 3 місяців до 2 років.
▶ Органорік®, гранули по 30 мг, застосовують дітям від 2 років.
▶ Хворим на діабет слід враховувати, що кожне саше містить: гранули по 10 мг – 979,82 мг сахарози; гранули по 30 мг – 2939,45 мг сахарози.
Переваги ОРГАНОРІК®:
- Точковий механізм дії: впливає на енкефалінази та контролює кишкову секрецію без уповільнення транзиту — патогенетичний підхід до лікування.
- Клінічно доведена ефективність: численні клінічні дослідження демонструють ефективність на рівні або вище лопераміду — без компромісів щодо безпеки.
- Краща переносимість: мінімальний ризик серйозних побічних ефектів порівняно з лоперамідом, зокрема, паралітичної непрохідності кишечника та кардіальних ускладнень.
- Вибір номер один для дітей: високий профіль безпеки робить рацекадотрил оптимальним рішенням у педіатричній практиці.
- Гнучкість дозування: лікарська форма саше у двох дозуваннях — 10 мг та 30 мг — дозволяє легко адаптувати терапію відповідно до віку дитини. Такий підхід забезпечує точне дозування для найменших пацієнтів і зручність застосування для старших дітей, роблячи лікування простим, комфортним і безпечним.
З урахуванням доказової бази та клінічного досвіду, застосування ОРГАНОРІК® у складі комплексної терапії гострої діареї у дітей сприяє більш швидкому відновленню стану маленьких пацієнтів, зниженню ризику ускладнень та оптимізації амбулаторного ведення. В умовах, коли фармацевт стає першим фахівцем, до якого звертаються батьки, саме правильна рекомендація сучасних і безпечних засобів, таких як ОРГАНОРІК®, має вирішальну роль для ефективного контролю захворювання.
Список літератури знаходиться в редакції.