Марина Остапець, канд. мед. наук, доцент, член Європейської асоціації гематологів (European Hematology Association)
Залізодефіцитна анемія (ЗДА) - клініко-гематологічний синдром, що характеризується порушенням синтезу гемоглобіну внаслідок дефіциту заліза, який виникає при різних патологічних і фізіологічних процесах. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, дефіцит заліза різного ступеня вираженості мають майже 4 мільярди людей, а близько 2 мільярдів страждають на ЗДА, яка становить 80–90 % усіх випадків анемій. Особливе занепокоєння викликає неухильне зростання поширеності цього захворювання: щорічний приріст становить близько 6,6 %, а за останні 15 років частота анемій серед дорослого населення збільшилася у 2,5 раза. У людей похилого віку анемія виявляється у 10–12 % випадків, а з віком її поширеність може досягати 50 % [1, 2].
***
НА ЗАМІТКУ!
Анемія — стан, що характеризується зниженням концентрації гемоглобіну: < 130 г/л у чоловіків і < 120 г/л у жінок [3].
***
Потреба організму в залізі визначається фізіологічними втратами цього мікроелемента та його використанням у процесах росту, розвитку й кровотворення. У здорової людини підтримується динамічна рівновага між надходженням заліза та його втратою. Добова потреба дорослої людини становить у середньому 15–20 мг, при цьому основну частину заліза (близько 90 %) організм отримує шляхом реутилізації еритроцитів, а не з харчових продуктів. Після руйнування старих еритроцитів макрофагами селезінки та печінки залізо повторно використовується для синтезу гемоглобіну та забезпечення потреб кісткового мозку [3–5].
Найвища фізіологічна потреба в залізі характерна для дітей раннього віку, оскільки їх організм швидко росте й активно розвивається. Запаси заліза, накопичені під час внутрішньоутробного розвитку, поступово виснажуються: у доношених дітей вони зазвичай забезпечують потреби лише до 4–5 місяців життя, тоді як у недоношених - приблизно до 3 місяців. Підвищене споживання заліза також характерне для дітей дошкільного та шкільного віку, а в підлітковому періоді, особливо у дівчат, потреба додатково зростає через початок менструальної функції [4].
***
ЦЕ ЦІКАВО!
Ще Гіппократ згадував про використання заліза для лікування слабкості. У Середньовіччі лікарі рекомендували пити воду, у якій замочували іржаві цвяхи або залізні предмети, щоб збагатити її залізом. У 1832 році французький лікар П’єр Блез довів, що препарати заліза ефективно лікують хлороз. Це стало одним із перших прикладів успішної замісної терапії в медицині.
***
Етіологія та патогенез залізодефіцитної анемії
ЗДА розвивається внаслідок тривалого негативного балансу заліза, коли його втрати або потреба перевищують надходження та засвоєння. Основою розвитку дефіциту заліза є поступове виснаження його запасів, що призводить до порушення синтезу гемоглобіну та розвитку анемії [6].
Основними етіологічними чинниками розвитку залізодефіцитної анемії є [3–6]:
- Недостатнє надходження заліза з їжею, що спостерігається при незбалансованому харчуванні, тривалому вегетаріанстві або веганстві без адекватної корекції раціону, білково-енергетичній недостатності, а також у разі соціально-економічних причин, які обмежують повноцінне харчування.
- Порушення всмоктування заліза (мальабсорбція) при захворюваннях шлунково-кишкового тракту (ШКТ), зокрема целіакії, атрофічному гастриті, запальних захворюваннях кишечника, після резекції шлунка або тонкої кишки, а також при тривалому застосуванні препаратів, що знижують кислотність шлункового соку.
- Хронічні крововтрати: рясні та тривалі менструації, кровотечі із ШКТ (виразкова хвороба, ерозивні гастрити, геморой, поліпи, злоякісні новоутворення), урогенітальні кровотечі, часте донорство крові, а також приховані крововтрати різного походження.
- Підвищена потреба в залізі, яка виникає під час періодів інтенсивного росту та фізіологічних змін. Особливо високою вона є у дітей раннього віку, недоношених новонароджених, підлітків у період статевого дозрівання, вагітних, особливо у II–III триместрах, та жінок у період лактації. Зростання потреби також характерне для спортсменів та осіб, які зазнають значних фізичних навантажень.
До груп підвищеного ризику розвитку дефіциту заліза належать [3, 5, 6]:
- жінки репродуктивного віку через регулярні менструальні крововтрати;
- вагітні та жінки, які годують груддю;
- діти перших років життя, особливо недоношені;
- підлітки в період інтенсивного росту;
- люди похилого віку;
- пацієнти із захворюваннями ШКТ, що супроводжуються порушенням всмоктування;
- особи з хронічними крововтратами;
- донори крові;
- вегетаріанці та вегани без належної корекції харчування;
- спортсмени та особи з високим рівнем фізичної активності;
- пацієнти із хронічними запальними захворюваннями, онкопатологією та хронічною хворобою нирок.
Патогенез ЗДА включає послідовне виснаження запасів заліза, порушення його транспорту до тканин, пригнічення синтезу гемоглобіну та розвиток тканинної гіпоксії. Наслідком цих процесів є не лише формування анемічного синдрому, але й виникнення системних функціональних порушень, пов’язаних із недостатнім забезпеченням клітин киснем та зниженням активності залізозалежних ферментів.
Виділяють три основні стадії розвитку дефіциту заліза [6–8]:
Перша стадія — прелатентний дефіцит заліза
Виснажуються депо заліза, що локалізуються переважно в печінці, селезінці та кістковому мозку у вигляді феритину та гемосидерину. Незважаючи на зменшення запасів, рівень гемоглобіну та сироваткового заліза ще залишається в межах норми, тому клінічні прояви зазвичай відсутні.
Друга стадія — латентний дефіцит заліза
У міру подальшого виснаження запасів знижується концентрація сироваткового заліза, підвищується загальна залізозв’язувальна здатність сироватки крові та рівень трансферину, а ступінь насичення трансферину залізом зменшується. На цьому етапі порушується забезпечення тканин залізом, однак концентрація гемоглобіну ще може залишатися нормальною. З’являються перші прояви сидеропенічного синдрому.
Третя стадія — маніфестна ЗДА
Виснаження запасів і недостатнє надходження заліза до кісткового мозку призводять до порушення синтезу гему та гемоглобіну. У результаті зменшуються розміри еритроцитів, знижується вміст гемоглобіну в них та погіршується киснево-транспортна функція крові. Розвивається тканинна гіпоксія, яка проявляється загальною слабкістю, запамороченням, тахікардією, задишкою при фізичному навантаженні, блідістю шкіри та слизових оболонок.
Клінічні симптоми залізодефіцитної анемії
Недостатність заліза негативно впливає на функціонування багатьох органів і систем. Насамперед страждають центральна нервова, серцево-судинна та ендокринна системи. У дитячому віці дефіцит заліза може призводити до розвитку анемії, зниження імунної реактивності, порушення дозрівання центральної нервової системи, затримки психомоторного розвитку, когнітивних розладів і поведінкових порушень. Особливо небезпечним є дефіцит заліза в перший рік життя, адже він може мати довготривалі наслідки для навчання, пам’яті та інтелектуального розвитку дитини [9, 10].
Виділяють наступні синдроми ЗДА [8]:
Сидеропенічний синдром:
- зміни шкіри та слизових оболонок (блідість, порушення пігментації за типом «кави з молоком», ангулярний хейліт (заїди) у куточках рота);
- ураження нігтів (ламкість, стоншення, м’якість, поперечна смугастість, ложкоподібна деформація - койлоніхія);
- зміни волосся (ламкість, тьмяність, посічені кінчики, підвищене випадіння аж до алопеції);
- гіпотонічний синдром (зниження м’язового тонусу та артеріальна гіпотензія);
- порушення нюху (спотворене сприйняття запахів із патологічним потягом до різких ароматів хімічних речовин, таких як лак, фарба, ацетон, бензин або вихлопні гази);
- порушення смаку (пікацизм; поява потягу до вживання нехарчових або незвичних речовин, зокрема крейди, глини, сирого тіста, круп, льоду та інших продуктів).
Анемічний синдром:
- запаморочення;
- шум у вухах;
- поява «мушок» перед очима;
- пришвидшене серцебиття;
- задишка при фізичних навантаженнях;
- непритомність;
- блідість шкірних покривів і слизових;
- розширення меж серця.
Діагностика ЗДА та латентного дефіциту заліза ґрунтується на комплексній оцінці показників периферичної крові, біохімічних маркерів обміну заліза, дослідженні кісткового мозку та визначенні рівня вільного протопорфірину в еритроцитах [3, 5].
Дослідження периферичної крові передбачає виконання загального аналізу крові з підрахунком кількості тромбоцитів і ретикулоцитів. Важливе значення мають еритроцитарні індекси, зокрема, середній об’єм еритроцита (MCV), середній вміст гемоглобіну в еритроциті (MCH), середня концентрація гемоглобіну в еритроцитах (MCHC), а також показник ширини розподілу еритроцитів за об’ємом (RDW), який характеризує ступінь анізоцитозу.
Біохімічна оцінка метаболізму заліза включає визначення концентрації заліза в сироватці крові, загальної залізозв’язувальної здатності сироватки, ступеня насичення трансферину залізом, рівня трансферину та феритину. За необхідності додатково застосовують десфераловий тест для оцінки запасів заліза в організмі.
Дослідження кісткового мозку проводять шляхом аналізу мієлограми, визначення кістковомозкових індексів і підрахунку сидеробластів, що дозволяє оцінити ефективність еритропоезу та забезпеченість організму залізом.
Додатковим лабораторним критерієм порушення синтезу гему є визначення вмісту вільного протопорфірину в еритроцитах, підвищення якого може свідчити про дефіцит заліза або інші порушення процесів гемопоезу.
Метою лікування залізодефіцитних станів є не лише нормалізація рівня гемоглобіну, але й повне відновлення запасів заліза в організмі та усунення причин, що призвели до розвитку дефіциту [12–17].
У харчовому раціоні рекомендують такі продукти: яловичий язик, м’ясо кролика, індика, курятину, яловичину, білі гриби, гречану та вівсяну крупи, бобові, какао, шоколад, яйця, зелень, персики, абрикоси, родзинки, чорнослив, яблука, фруктові соки, мед, гематоген тощо. При виборі харчового раціону хворим на ЗДА слід орієнтуватися не на загальний вміст заліза в продуктах, а на форму, в якій воно міститься (найбільша кількість гемового заліза міститься в м’ясних продуктах). До лікувального харчування можуть бути включені питні мінеральні води, які містять залізо. До залізовмісних мінеральних вод належать води, вміст заліза в яких становить понад 20 мг/л [12].
У більшості пацієнтів терапію слід розпочинати з пероральних препаратів заліза. Парентеральні форми рекомендують лише за наявності відповідних показань або при непереносимості чи неефективності пероральної терапії.
«ЧЕРВОНІ ПРАПОРЦІ» ПРИ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНІЙ АНЕМІЇ:
▶ ЗДА у чоловіків
▶ ЗДА у жінок у постменопаузі
▶ Відсутність відповіді на лікування
▶ Втрата маси тіла без з’ясованих причин
▶ Лихоманка, нічна пітливість, загальне погіршення стану
▶ Ознаки кровотечі або симптоми з боку ШКТ
▶ Гематурія
▶ Сімейний анамнез колоректального раку
▶ Вперше виявлена ЗДА у пацієнтів віком понад 50 років
▶ Підозра на мальабсорбцію або злоякісне новоутворення.
Класифікація препаратів заліза за механізмом всмоктування [12]
Іонні препарати заліза — сольові сполуки двовалентного заліза. До цієї групи належать як монопрепарати, так і комбіновані лікарські засоби, що додатково містять аскорбінову або фолієву кислоту, вітаміни, амінокислоти чи інші компоненти, які сприяють підвищенню біодоступності заліза.
Неіонні препарати заліза — містять комплекси тривалентного заліза, переважно у формі гідроксид-полімальтозного комплексу. Їх абсорбція відбувається за фізіологічним механізмом, що забезпечує кращу переносимість і меншу частоту небажаних ефектів.
На фармацевтичному ринку України представлені як солі двовалентного заліза (глюконат, сульфат, фумарат), так і тривалентні комплекси (гідроксид полімальтозний комплекс, мальтол заліза), а також сучасні хелатні та ліпосомальні форми. Препарати Fe2+ характеризуються найвищою біодоступністю та швидшим відновленням гемоглобіну й запасів феритину, тоді як форми Fe3+ мають кращу шлунково-кишкову переносимість. Хелатні та ліпосомальні препарати демонструють добру абсорбцію та мінімальну частоту побічних реакцій, що робить їх перспективною альтернативою у пацієнтів із непереносимістю традиційних солей заліза [12].
Сульфат заліза (Fe2+) залишається «золотим стандартом» лікування ЗДА завдяки високій ефективності та найбільшій доказовій базі. При непереносимості солей Fe2+ доцільно розглядати полімальтозний комплекс, бісгліцинат або протеїнсукцинілат заліза, які характеризуються кращою переносимістю [12].
Відповідно до сучасних клінічних рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я (World Health Organization, WHO), Британського товариства гематології (British Society for Haematology, BSH), Американської гастроентерологічної асоціації (American Gastroenterological Association, AGA) та Європейської асоціації гематології (European Hematology Association, EHA) вибір препарату повинен ґрунтуватися на ступені дефіциту заліза, переносимості, супутній патології, швидкості необхідної корекції анемії та індивідуальних особливостях пацієнта [12-17].
Сучасні препарати заліза на фармацевтичному ринку України
Форма заліза | Препарати, зареєстровані в Україні | Основні переваги | Основні недоліки |
Сульфат заліза (Fe2+) | Сорбіфер Дурулес, | • Двовалентне залізо, одна з найбільш вивчених форм перорального заліза; • доведена ефективність у корекції дефіциту заліза. | • Частіше викликає диспептичні розлади (нудота, біль у животі, закрепи, діарея); • взаємодіє з їжею та багатьма лікарськими засобами. |
Глюконат заліза (Fe2+) | Тотема (комплекс Fe²+, Cu, Mn) | • Двовалентне залізо (Fe²+) у формі глюконату — органічна сіль заліза, що має нижчий рівень небажаних явищ в порівнянні із сульфатом заліза [18, 19]; • містить комплекс мікроелементів Fe + Cu + Mn, що діють в синергії; • швидка абсорбція та гематологічна відповідь; • рідка форма (розчин оральний) забезпечує швидке всмоктування і гарну переносимість; • можливість застосування під час вагітності (з 4-го місяця) та у дітей (з 1 місяця життя). | • Як і інші пероральні препарати заліза, може спричиняти небажані реакції з боку ШКТ; • взаємодіє з їжею та багатьма лікарськими засобами; • смак може бути незвичним для деяких пацієнтів. |
Фумарат заліза (Fe2+) | Хеферол | Ефективний для перорального поповнення дефіциту заліза. | • Характерні для солей Fe²+ ШКТ-побічні реакції; • абсорбція може знижуватися при одночасному прийомі з їжею та певними лікарськими засобами. |
Полімальтозний комплекс гідроксиду заліза (III) (Fe³+) | Мальтофер, Феррум Лек, Феррофол, Ферумбо | • Може розглядатися як альтернатива при непереносимості солей Fe²+; • добра шлунково-кишкова переносимість; • можливість прийому під час або одразу після їжі, що спрощує режим застосування; • наявність різних лікарських форм забезпечує можливість підбору препарату для різних вікових груп; • можливість застосування у дітей та під час вагітності відповідно до показань конкретного препарату. | Нижча біодоступність і повільніша кінетика всмоктування порівняно із солями Fe²+. |
Внутрішньовенні препарати заліза (карбоксимальтозат, сахарозний комплекс, залізоамонійний цитрат) | Фермед, | • Дозволяють швидко вводити необхідну кількість заліза; • не залежать від кишкової абсорбції; • застосовуються при непереносимості/неефективності пероральної терапії або коли пероральне залізо малоймовірно буде абсорбуватися. | • Потребують внутрішньовенного введення та медичного контролю; • можливі інфузійні реакції; • застосовуються за відповідними клінічними показаннями. |
Фармацевтична опіка пацієнтів при лікуванні препаратами заліза [1, 3, 5, 12]
- Під час вибору препарату заліза насамперед необхідно враховувати вміст Fe²+, оскільки саме цей показник визначає ефективність лікування. Рекомендована добова доза становить 2–3 мг заліза на 1 кг маси тіла, що в середньому відповідає 100–300 мг на добу. Для більшості дорослих оптимальною вважається добова доза 100 мг заліза, яка забезпечує оптимальне насичення трансферину.
- Добову та разову дози препаратів заліза визначають індивідуально залежно від ступеня тяжкості анемії, віку пацієнта, супутніх захворювань та переносимості лікування.
- Якщо відповідь на терапію препаратами заліза є недостатньою, доцільно розглянути можливість призначення антиоксидантів, зокрема аскорбінової кислоти в дозі 500 мг один раз на добу протягом 3–4 тижнів, що може сприяти покращенню засвоєння заліза.
- Для мінімізації небажаних реакцій з боку ШКТ лікування рекомендується розпочинати з невисоких доз, поступово збільшуючи їх до терапевтичних. За появи диспепсичних явищ можливе тимчасове зменшення дози або перехід на прийом препарату 2–3 рази на тиждень. У деяких пацієнтів краща переносимість спостерігається при прийомі препарату під час їжі або у вечірній час.
- Підвищення добової дози заліза понад 300 мг не супроводжується пропорційним збільшенням його засвоєння. Навпаки, зі зростанням дози ефективність абсорбції знижується, а надлишок заліза виводиться через кишечник.
***
НА ЗАМІТКУ!
Препарати Fe²⁺ мають у 3–4 рази вищу біодоступність, ніж Fe3⁺. Адже, перш ніж абсорбуватися у дванадцятипалій кишці, Fe3⁺ має перетворитися в організмі на Fe²⁺. Це пов’язано з тим, що тривалентне залізо має надзвичайно погану розчинність у лужних середовищах.
***
ЦЕ ВАЖЛИВО!
Основні вимоги до сучасних препаратів заліза:
▶ достатній вміст елементарного заліза (Fe²⁺ або Fe³⁺), необхідний для досягнення терапевтичного ефекту;
▶ висока біодоступність, що забезпечує ефективне всмоктування;
▶ добра переносимість та мінімальний ризик розвитку побічних реакцій;
▶ зручний режим застосування, що сприяє високій прихильності пацієнтів до терапії.
***
- Парентеральне введення високих доз препаратів заліза потребує обережності, оскільки може супроводжуватися розвитком гемосидерозу, флебітів, місцевих інфільтратів, алергічних реакцій та пігментації шкіри. При застосуванні пероральних форм ризик перевантаження організму залізом є значно нижчим.
- Абсорбцію заліза покращують аскорбінова, лимонна, яблучна, янтарна та винна кислоти, а також фруктоза, сорбіт, апельсиновий сік і окремі амінокислоти, зокрема, цистеїн, гістидин і лізин.
Засвоєння заліза може зменшуватися при одночасному вживанні чаю, кави, молочних продуктів, препаратів кальцію, антацидів, ентеросорбентів, а також продуктів, багатих на фітати, оксалати, фосфати, рослинну клітковину, висівки та жири. З огляду на це, препарати заліза рекомендується приймати окремо від зазначених продуктів і лікарських засобів.
Залізодефіцитна анемія є однією з найпоширеніших патологій у клінічній практиці, що негативно впливає на функціональний стан організму, якість життя пацієнтів і асоціюється з підвищеним ризиком розвитку ускладнень. Раціональний вибір препаратів заліза з урахуванням їхньої біодоступності, ефективності та профілю безпеки забезпечує успішну корекцію дефіциту заліза, відновлення еритропоезу та попередження рецидивів захворювання.
Список літератури знаходиться в редакції.
