Серцево-судинні захворювання залишаються провідною причиною смертності у світі, а контроль дисліпідемій є одним із найефективніших способів профілактики атеросклерозу та його ускладнень. У 2025 році Європейське товариство кардіологів (ESC) та Європейське товариство з вивчення атеросклерозу (EAS) представили оновлення рекомендацій щодо лікування дисліпідемій, які врахували результати нових клінічних досліджень і приділили особливу увагу окремим категоріям пацієнтів із підвищеним серцево-судинним ризиком. Серед них — жінки, онкологічні хворі та люди, які живуть з ВІЛ.
Жінки: переоцінка серцево-судинного ризику
Тривалий час вважалося, що жінки мають природний захист від атеросклерозу та його ускладнень. Однак сучасні дані свідчать, що йдеться не про захист, а радше про відтермінування розвитку серцево-судинних захворювань. Завдяки впливу естрогенів клінічні прояви атеросклерозу у жінок зазвичай виникають пізніше, ніж у чоловіків. Проте після природної або передчасної менопаузи цей захисний ефект поступово зникає, і вже протягом наступного десятиліття серцево-судинний ризик швидко наближається до чоловічого, а в окремих категоріях пацієнток може навіть перевищувати його.
Попри це, проблема недооцінки серцево-судинного ризику у жінок залишається актуальною. У міжнародній літературі для опису такого явища використовується термін «синдром Єнтл» (Yentl syndrome). Він характеризує ситуацію, коли жінки отримують адекватну діагностику та лікування лише тоді, коли захворювання проявляється за «типовим чоловічим сценарієм». У кардіологічній практиці це означає, що атеросклеротичний ризик у жінок часто недооцінюється, а профілактичні та лікувальні заходи впроваджуються із запізненням.
Клінічні наслідки такого підходу добре задокументовані. Жінки рідше отримують інтенсивну ліпідознижувальну терапію як у первинній, так і у вторинній профілактиці серцево-судинних захворювань. Статини їм частіше призначають у нижчих дозах, а досягнення цільових рівнів холестерину ліпопротеїнів низької щільності реєструється рідше порівняно з чоловіками. У результаті це може негативно впливати на довгостроковий прогноз і підвищувати ризик серцево-судинних подій.
Особливої уваги потребує перименопаузальний період, який супроводжується значними метаболічними змінами. У цей час підвищуються рівні холестерину ліпопротеїнів низької щільності та ліпопротеїну(а), знижується концентрація холестерину ліпопротеїнів високої щільності, збільшується маса тіла та частка вісцеральної жирової тканини, частіше розвивається артеріальна гіпертензія. Сукупність цих змін формує несприятливий кардіометаболічний профіль і сприяє прогресуванню атеросклерозу.
Ускладнення вагітності як маркер майбутнього ризику
Однією з найбільш цікавих новацій рекомендацій стало підвищення уваги до акушерського анамнезу.
Сучасна кардіологія дедалі частіше розглядає вагітність як своєрідний природний «стрес-тест» для серцево-судинної системи. Ускладнення, що виникають у цей період, можуть бути ранніми маркерами майбутніх серцево-судинних захворювань.
До таких станів належать прееклампсія, гестаційна артеріальна гіпертензія, гестаційний цукровий діабет, передчасні пологи, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, народження великого плода.
Наявність подібних подій в анамнезі асоціюється з підвищеним ризиком артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця та цереброваскулярних ускладнень у подальшому житті.
Статини, вагітність та грудне вигодовування: чи змінюються підходи?
Окрему увагу в сучасній літературі приділяють питанню безпеки статинів під час вагітності та лактації. Тривалий час ці препарати вважалися абсолютно протипоказаними вагітним через потенційний ризик тератогенного впливу. Однак накопичені за останні роки дані змусили переглянути цю позицію.
У 2021 році Управління з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами США (FDA) скасувало абсолютне протипоказання до застосування статинів під час вагітності, визнавши, що наявні докази не підтверджують раніше припущений високий ризик вроджених вад розвитку плода. Водночас європейські рекомендації ESC/EAS поки що зберігають більш консервативний підхід і рекомендують припиняти терапію статинами перед запланованою вагітністю, а також утримуватися від їх застосування під час грудного вигодовування.
Разом із тим дослідження у цій сфері активно продовжуються. Особливий інтерес викликає застосування правастатину для профілактики прееклампсії у жінок із відповідним акушерським анамнезом. Також тривають міжнародні дослідження за участю пацієнток із гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією, які оцінюють безпеку застосування статинів під час вагітності та їх проникнення у грудне молоко.
Важливо, що сучасні дані, які охоплюють близько 2000 клінічних випадків, не свідчать про підвищений ризик для матері чи плода, якщо жінка завагітніла під час терапії статинами або приймала їх у першому триместрі. Тому виявлення вагітності у жінки, яка отримувала статини на момент зачаття або в перші тижні вагітності, саме по собі не є підставою для надмірного занепокоєння чи переривання вагітності.
Онкологічні пацієнти: новий погляд на роль статинів
Завдяки розвитку онкології виживаність пацієнтів із злоякісними новоутвореннями суттєво зросла. Водночас дедалі більшого значення набувають віддалені побічні ефекти протипухлинного лікування, серед яких особливе місце посідає кардіотоксичність.
Оновлені рекомендації ESC/EAS вперше рекомендують розглядати застосування статинів у дорослих пацієнтів із високим або дуже високим ризиком кардіотоксичності, пов’язаної з хіміотерапією. Особливо це стосується хворих, які отримують антрацикліни або терапію, асоційовану з ризиком розвитку серцевої недостатності.
Підґрунтям для таких рекомендацій стали результати клінічних досліджень, які продемонстрували здатність аторвастатину знижувати ризик розвитку дисфункції лівого шлуночка у пацієнтів, що проходять лікування антрациклінами. Отримані дані свідчать, що кардіопротекторний ефект статинів може виходити за межі їхнього ліпідознижувального впливу та бути пов’язаним із протизапальними й ендотеліопротекторними властивостями.
ВІЛ-інфекція та атеросклероз: ризик вищий, ніж здається
Ще однією категорією пацієнтів, якій приділено особливу увагу в оновлених рекомендаціях, стали люди, які живуть з ВІЛ.
Сучасна антиретровірусна терапія дозволила практично зрівняти тривалість життя ВІЛ-позитивних пацієнтів із загальною популяцією. Однак проблема серцево-судинних захворювань у них залишається надзвичайно актуальною. Хронічне запалення, зміни ліпідного обміну, інсулінорезистентність та вплив окремих антиретровірусних препаратів формують додатковий атерогенний фон. За сучасними оцінками, ризик атеросклеротичних серцево-судинних захворювань у людей з ВІЛ приблизно удвічі перевищує показники загальної популяції.
Саме тому рекомендації ESC/EAS 2025 року статинова терапія рекомендується всім людям із ВІЛ віком від 40 років у рамках первинної профілактики серцево-судинних подій незалежно від рівня ЛПНЩ.
Такі зміни стали можливими після результатів великого міжнародного дослідження REPRIEVE, яке продемонструвало суттєве зниження ризику серцево-судинних подій на тлі застосування пітавастатину.
Водночас вибір конкретного статину потребує особливої уваги через ризик лікарських взаємодій з антиретровірусними препаратами. Найбільш сприятливими вважаються статини з мінімальною участю системи CYP3A4 у метаболізмі (наприклад, пітавастатин, правастатин та розувастатин), що дозволяє зменшити ймовірність небажаних ефектів та змін концентрації препаратів у крові.
За матеріалами: ESC/EAS Dyslipidaemia Guidelines; Medical Tribune «Aktualizace guidelines ESC/EAS pro hypolipidemickou léčbu Jak nově u žen, onkologických pacientů a HIV pozitivních?»