Карина Толмачова, доктор філософії (PhD), доцентка
Коли до туалету доводиться бігати знову й знову, а сечовипускання супроводжується печінням і болем, звичні справи швидко відходять на другий план. Часті позиви та дискомфорт унизу живота — знайомі багатьом прояви циститу [1].
Серед лікарських засобів, що застосовуються для лікування гострого неускладненого циститу у жінок, особливе місце займає фосфоміцин. В Україні він представлений, зокрема, препаратом Цистафоцин — гранулами для приготування орального розчину, які містять 3 г фосфоміцину в одному саше [2].
І саме тут виникає запитання: невже для лікування може вистачити однократного прийому антибіотика? Для фосфоміцину це визнаний підхід: Європейська асоціація урології рекомендує 3 г одноразово як один із варіантів першої лінії для лікування циститу у жінок [1].
Чому така схема працює і коли одного саше справді може бути достатньо? Відповідь — в особливостях фармакології фосфоміцину.
Фосфоміцин: відкритий півстоліття тому, актуальний сьогодні
Одужання від циститу після лише однократного прийому антибіотика може здаватися сучасним ноу-хау. Проте історія фосфоміцину почалася ще у 1969 році, коли дослідники описали новий антибіотик, який виробляється бактеріями роду Streptomyces. Спочатку він мав назву «фосфономіцин» [3].
Цікаво, що в тому ж номері журналу Science вийшла інша робота — про структуру та хімічний синтез цієї речовини. Тобто науковці не лише знайшли новий антибіотик у природі, а й описали, як отримати його в лабораторії [4].
Понад пів століття потому фосфоміцин залишається в сучасних рекомендаціях із лікування циститу у жінок. Це досить незвичайна історія для антибіотика, адже через поширення резистентності багато лікарських засобів із часом стають менш ефективними [1].
Як фосфоміцин діє на бактерії?
Щоб зрозуміти дію фосфоміцину, уявімо бактерію, оточену міцною клітинною стінкою. Ця стінка допомагає їй зберігати форму й витримувати різницю тиску між клітиною і навколишнім середовищем.
Основою бактеріальної клітинної стінки є пептидоглікан. Пептидоглікан (також відомий як муреїн або мукопептид) — це міцний сітчастий гетерополімер, що забезпечує форму, жорсткість та захист клітинної стінки. Фосфоміцин блокує фермент MurA, який бере участь в одному з перших етапів утворення пептидоглікану. Якщо уявити цей процес як будівництво, антибіотик втручається ще на етапі підготовки матеріалів — і бактерія втрачає можливість нормально будувати власну клітинну стінку [5].
У результаті чутливі бактерії гинуть. Тобто фосфоміцин не просто стримує ріст бактерій, а має бактерицидну дію — цю властивість описали ще в першій публікації про його відкриття [3].
Водночас сама мішень антибіотика може змінюватися. У лабораторному дослідженні заміна однієї амінокислоти у ферменті MurA зробила його стійким до блокування фосфоміцином. Це один із прикладів того, як бактерії можуть набувати резистентності навіть до препарату з таким специфічним механізмом дії [5].
***
Цікавий факт!
Фосфоміцин не просто «заважає бактеріям рости». У лабораторних умовах він може спричиняти швидку загибель чутливих бактерій: у дослідженні описано їхній лізис (руйнування) протягом 30 хвилин [6].
***
Як фосфоміцин дістається місця інфекції?
Після прийому фосфоміцин всмоктується у шлунково-кишковому тракті і потрапляє в кров. Організм не «переробляє» його в іншу речовину: антибіотик виводиться нирками в незміненому вигляді — і потрапляє в сечу, створюючи там високі концентрації [7].
Дослідження за участю здорових добровольців показали: після одноразового прийому найвищі середні концентрації фосфоміцину в сечі спостерігаються протягом перших кількох годин, а антибактеріальна активність може зберігатися до 48 годин [7, 8].
Один прийом — чи достатньо цього для лікування?
Людина, яка звикла до приймання антибіотиків курсом 5–7 днів, може подумати: «Якщо я прийняла препарат лише один раз, невже він справді подіє?».
У фосфоміцину інша логіка. Як ми вже з’ясували, після однократного прийому він створює високі концентрації в сечі та залишається там тривалий час. В окремих клінічних дослідженнях одноразова доза 3 г показувала ефективність, порівнянну з багатоденними схемами лікування неускладнених інфекцій нижніх сечових шляхів. Зокрема, такі результати отримали у порівнянні із семиденним курсом нітрофурантоїну [9].
Сучасні рекомендації Європейської асоціації урології також включають фосфоміцин трометамол у дозі 3 г одноразово до лікарських засобів першої лінії для лікування циститу у жінок [1].
Але тут є принципова деталь: йдеться саме про гострий неускладнений цистит.
Що означає «неускладнений цистит»?
У традиційному розумінні це інфекція сечового міхура у невагітної жінки без значущих супутніх захворювань чи порушень будови й функції сечових шляхів. Вона не супроводжується ознаками ураження нирок чи системної інфекції. У сучасних рекомендаціях EAU також використовують поняття локалізованої інфекції — циститу без системних проявів — та окремо оцінюють фактори ризику [1].
Типові симптоми:
- печіння або біль під час сечовипускання;
- часті та невідкладні позиви до сечовипускання;
- дискомфорт або біль унизу живота.
***
Це важливо!
Висока температура, озноб або біль у боці чи попереку можуть вказувати на інфекцію нирок або системну інфекцію й потребують оцінки лікаря [1].
***
Тому біль під час сечовипускання сам по собі — ще не підстава просто прийняти фосфоміцин. Важливо визначити, чи справді це бактеріальний цистит і чи підходить однократний прийом для конкретної ситуації.
Чому фосфоміцин підходить не для кожної інфекції сечових шляхів?
При інфекції нирок — пієлонефриті — ситуація інша: високої концентрації антибіотика в сечі недостатньо. Потрібно, щоб препарат досягав ефективних концентрацій у самій тканині нирки. Пероральний прийом фосфоміцину не забезпечує необхідні концентрації, тому його не рекомендують для лікування пієлонефриту [1].
Отже, фосфоміцин у саше — не універсальний антибіотик від будь-якої інфекції сечовидільної системи. Він застосовується однократно саме при гострому неускладненому циститі у жінок [1].
Цистафоцин: важливі нюанси простої схеми прийому
Цистафоцин випускається у формі гранул для орального розчину. Вміст саше потрібно розчинити в одній склянці води й одразу випити приготований розчин [2].
Важливий і час прийому. Їжа може знижувати всмоктування фосфоміцину, тому лікарський засіб приймають натщесерце — приблизно за 2–3 години до або через 2–3 години після їди. Бажано прийняти його перед сном, після спорожнення сечового міхура [2].
Можлива перевага такого часу прийому — довший нічний інтервал між сечовипусканнями: сеча, що містить антибіотик, може довше контактувати зі слизовою сечового міхура. При цьому спеціально стримувати позиви до сечовипускання не потрібно.
***
Це цікаво!
Щоб заблокувати фермент MurA, фосфоміцин спочатку має потрапити всередину бактеріальної клітини. Для цього він використовує транспортні системи бактерії — своєрідні «двері» в її мембрані. Якщо ці системи змінюються або перестають працювати, антибіотику стає складніше проникнути всередину. Так бактерія може «зачинити двері» перед препаратом і набути стійкості до нього [10].
Існує й інший спосіб захисту: деякі бактерії виробляють ферменти, які хімічно змінюють фосфоміцин і позбавляють його антибактеріальної активності [11].
***
Фосфоміцин в епоху антибіотикорезистентності: переваги без ілюзій
Чи можна сказати, що до фосфоміцину немає резистентності? Ні. Як ми вже з’ясували, бактерії можуть змінювати транспортні системи, через які антибіотик потрапляє в клітину, або виробляти ферменти, що його інактивують. Тому фосфоміцин не варто сприймати як «антибіотик, який працює завжди» [10, 11].
Водночас він зберігає активність проти багатьох штамів E. coli, зокрема, деяких стійких до інших антибіотиків. Серед них — бактерії, які виробляють β-лактамази розширеного спектра (ESBL). Ці ферменти знешкоджують багато пеніцилінів і цефалоспоринів, але не сам фосфоміцин. Тому наявність ESBL не означає автоматичної стійкості до нього [12].
Рекомендації Американського товариства інфекційних хвороб (Infectious Diseases Society of America, IDSA) розглядають пероральний фосфоміцин як альтернативний варіант лікування неускладненого циститу, спричиненого ESBL-продукуючою E. coli, за умови чутливості збудника. Однак цей підхід не можна переносити на будь-яку бактерію або будь-яку резистентну інфекцію [12].
Отже, раціональне використання антибіотика залишається важливим навіть тоді, коли вся схема лікування — лише одне саше.
А як щодо побічних реакцій?
Фосфоміцин зазвичай добре переноситься, проте навіть одноразовий прийом може супроводжуватися побічними реакціями. Найчастіше вони стосуються травного тракту — зокрема, можуть виникати діарея та нудота. У клінічному дослідженні одноразової дози 3 г такі реакції траплялися нечасто [9].
Водночас хороша переносимість не виключає рідкісних серйозних реакцій. У разі утрудненого дихання, набряку обличчя чи горла потрібна невідкладна допомога. Виражена або тривала діарея під час чи після застосування антибіотика також потребує звернення до лікаря [2].
Прихильність до лікування — запорука одужання
Коли антибіотик потрібно приймати кілька разів на день протягом тижня, легко забути чергову дозу або припинити лікування, щойно стане краще. Однократний прийом усуває потребу пам’ятати про наступні прийоми: після правильно прийнятої призначеної дози немає решти курсу, яку можна пропустити. Саме зручність застосування та кращу прихильність до лікування відзначають серед переваг фосфоміцину трометамолу [13].
Але зручність не повинна перетворюватися на самолікування. Простота схеми не скасовує необхідності правильно визначити діагноз і обрати лікування [1].
Що важливо запам’ятати?
Цистафоцин — це не просто «порошок від циститу». За одним саше стоїть антибіотик із понад півстолітньою історією та особливостями дії, які пояснюють його схему застосування.
Фосфоміцин у складі Цистафоцину [1, 2]:
- блокує ранній етап утворення бактеріальної клітинної стінки;
- виводиться нирками в незміненому вигляді та створює високі концентрації в сечі;
- забезпечує тривалу антибактеріальну активність у сечі, що обґрунтовує застосування однократної дози 3 г при гострому неускладненому циститі у жінок;
- зберігає активність проти деяких бактерій, стійких до інших антибіотиків, хоча резистентність до самого фосфоміцину також існує.
Однократний прийом не робить фосфоміцин універсальним засобом від усіх інфекцій сечових шляхів [1].
Усе це робить історію одного саше цікавою: простота прийому має конкретне фармакологічне та клінічне обґрунтування. Але її переваги реалізуються тоді, коли лікування відповідає діагнозу, лікарський засіб застосовується за призначенням, а пацієнт дотримується правил застосування.
Список літератури знаходиться в редакції
