Обговорення деяких питань ми намагаємось уникати через глибоко закладені стереотипи, особливо коли мова йде про функції нашого організму. Наприклад, раніше вважалось, що менструальний біль є природнім, його треба просто потерпіти. Сьогодні все більше жінок прагнуть полегшити свій стан при менструації. Більшість із них вже не бажають терпіти біль, вони хочуть діяти, щоб жити сучасно й комфортно навіть у так «звані критичні дні».
Менструальний біль — це страшний сон у житті кожної жінки. Іноді він такий сильний, що заважає звичайному життю. Колючий чи тягучий біль у животі, спазми, нудота, втомлюваність, біль у попереку та стегнах, діарея під час місячних бувають практично в усіх дівчат та жінок, але в деяких це буває особливо нестерпно. Водночас менструальний біль не є складовою «тяжкої жіночої долі», з якою треба мовчки миритися.
Дисменорея (болісні менструації) — це найпоширеніша гінекологічна скарга, з якою знайомі майже 90 % жінок. Багато з них не звертаються до лікаря, бо не вірять, що їм можуть допомогти. Щоб полегшити менструальний біль, важливо розуміти, чому саме він виникає. Що ж є причиною «жіночого болю» та як його можна уникнути?
—-----
НА ЗАМІТКУ!
- Явище «менструальний інфаркт» — дуже рідкісний стан, при якому через вплив гормонів спостерігається зниження кровотоку до серця саме під час менструації.
- На території Непалу жінки в період місячних живуть в ізоляції від інших у невеликих глиняних хатинах, оскільки вважаються «нечистими».
- Прототип сучасного тампона був винайдений у 1929 році. Американський хірург створив його з картонної трубочки та бавовни, пізніше він запатентував свій винахід і назвав його Tampax.
- У Стародавньому Римі вірили, що жінки під час менструації можуть зупиняти грозу або знищувати рослини, а в середньовіччі вважали, що менструальна кров лікує проказу.
- Завдяки контрацепції сучасні жінки мають у середньому 400–450 менструацій за життя, тоді як у попередні століття — лише близько 160 через часті вагітності й періоди лактації.
—-----
Причини та механізм розвитку «жіночого болю»
Розрізняють первинну і вторинну дисменорею.
Первинна дисменорея характеризується хворобливими спазмами маткового походження безпосередньо перед менструацією і/або під час неї. При цьому відсутня будь-яка виражена макроскопічна тазова патологія.
Вторинна дисменорея виникає внаслідок низки патологічних станів, серед яких ендометріоз, аденоміоз, міома матки, запальні захворювання органів малого тазу.
Первинна дисменорея зустрічається переважно у дівчат-підлітків, тоді як вторинна характерна для старшої вікової категорії [1].
Важливими чинниками ризику розвитку первинної дисменореї є:
- ранній вік менархе (початку менструального циклу);
- нерегулярний менструальний цикл, надто рясні місячні;
- хронічні стреси;
- зловживання алкоголем;
- куріння;
- відсутність помірних фізичних навантажень;
- дефіцит магнію;
- спадковість.
Виникнення первинної дисменореї пов’язують із високим рівнем простагландинів (ПГ) в менструальному ендометрії. ПГ разом із лейкотрієнами відносять до класу ейкозаноїдів, вони є похідними арахідонової кислоти. ПГ відомі як потужні стимулятори скоротливої діяльності міометрію, вони виробляються різними тканинами й обумовлюють свою дію у місці синтезу. Попередником ПГ є арахідонова кислота, яка зазвичай присутня серед тканинних фосфоліпідів, її вивільнення здійснюється за допомогою ензимів — фосфоліпаз. Потім ферменти можуть перетворювати вільну арахідонову кислоту на різні сполуки: простациклін, тромбоксан тощо [2].
До моменту менструації в ендометрії відмічається висока концентрація ПГ, які вивільняються внаслідок лізису клітин ендометрію, що призводить до чергування скорочення та розслаблення гладком’язових клітин, а зміни співвідношення їх фракцій призводять до судинного спазму та локальної ішемії. Як наслідок, виникає гіпоксія тканин, накопичення біологічно активних речовин (БАР), сенсибілізація нервових закінчень до дії брадикініну та інших медіаторів запалення та болю [2].
Для виникнення больових відчуттів необхідним є подразнення нервових закінчень БАР, зокрема, кінінами, ПГ та іонами кальцію й калію, які в нормі знаходяться всередині клітини. Під час менструації порушується проникність клітин та БАР виходять в позаклітинний простір. Відторгнення тканини призводить до підвищення рівня БАР у крові, що підвищує скоротливу здатність матки, сприяє спазму судин та локальній ішемії. Порушення гемодинаміки в області малого тазу у вигляді гіпертензії, спазму судин та/або тривалої вазодилятації і венозного застою сприяє гіпоксії клітин. Накопичення альгогенних сполук (таких, що спричиняють больові відчуття) призводить до подразнення нервових закінчень та виникнення болю [1, 2].
ПГ та лейкотрієни не здатні викликати больовий імпульс, однак вони підвищують чутливість больових рецепторів. Отже, біль при дисменореї має двояке походження: він виникає в результаті маткових скорочень та вторинної ішемії, а також в результаті підвищення чутливості тканин до медіаторів болю. Посиленню больових відчуттів сприяє накопичення у тканинах іонів калію та вивільнення вільного кальцію [2].
Тяжкість дисменореї корелює із тривалістю та рясністю менструацій. Основа цього взаємозв’язку полягає в особливостях дії ПГ на регуляцію менструальної крововтрати. Синтез ПГ залежить від вмісту в ендометрії естрадіолу та прогестерону, а також від їхнього співвідношення. Зниження синтезу прогестерону жовтим тілом призводить до руйнування лізосом ендометріальних клітин та вивільнення фосфоліпази А2, яка перетворює мембранні фосфоліпіди на арахідонову кислоту (попередник ПГ).
Окрім впливу ПГ на матку, вони також можуть викликати бронхоконтрикцію, діарею та гіпертензію. Гіперпродукція ПГ призводить до розвитку нападів мігрені за рахунок спазму судин головного мозку.
—-----
НА ЗАМІТКУ!
Мобільні додатки для відстеження менструального циклу
Clue — науково обґрунтований трекер з гендерно-нейтральним дизайном, розроблений за участі медичних фахівців (експерти в гінекології, ендокринології). У ньому можна фіксувати понад 40 параметрів: біль, настрій, енергію, лібідо, стан шкіри, виділення. Містить розділ з науковими статтями та міфами.
Flo — інтуїтивний, орієнтований на здоров’я та знання. Має простий і красивий інтерфейс, фіксує менструації, овуляцію, симптоми ПМС, активність, інтимне життя, містить понад 1000 корисних статей та порад лікарів. Також має приватний чат Flo Health Assistant (анонімні запитання). Перевагою є високий рівень конфіденційності даних.
My Calendar (PinkBird або Period Tracker) — простий, візуальний з елементами гейміфікації. Ідеальний для підлітків або новачків у трекінгу, містить нагадування про початок місячних чи прийом ліків, дає можливість фіксувати симптоми, емоції, вагу, температуру.
Cycles — простий і зручний додаток для відстеження менструального циклу з можливістю синхронізації з партнером. Завдяки функції синхронізації партнер отримує повідомлення про важливі фази циклу. Інтерфейс має мінімум налаштувань, що робить його інтуїтивно зрозумілим. Основна увага приділяється фазам циклу, зокрема, фертильним дням. Додаток також підтримує планування вагітності.
Natural Cycles — єдиний трекер, сертифікований в Європі та США як засіб контрацепції, працює за методом визначення овуляції на основі щоденного вимірювання базальної температури тіла. Показує «фертильні» та «нефертильні» дні для запобігання або планування вагітності.
—-----
Симптоми дисменореї
Первинна дисменорея зазвичай розвивається через 6–12 місяців після менархе (появи перших циклів овуляції). Симптоми дисменореї виникають на початку менструації (рідко за добу до початку) та характеризуються переймоподібним, ниючим, розпираючим болем. Біль досягає максимальної інтенсивності на піку кровотечі, найчастіше він локалізується по середній лінії в надлобковій області, але може і не бути чітко локалізований. Біль може віддавати в поперекову область, пряму кишку або стегно. Тривалість нападу в більшості випадків не перевищує 48–72 год. і може супроводжуватися нудотою чи блювотою (77–90 %), діареєю (60–80 %), втомою (72–85 %), тахі- чи брадикардією, пітливістю, частими позивами до сечовипускання, головним болем (до 60 %), болем у попереку (60 %), запамороченням (до 76 %). Рідше відзначаються лихоманка, набряки, свербіж шкіри, непритомні стани (16 %). Появу подібних порушень пов’язують з підвищеним виробленням ПГ у відповідь на спазм гладкої мускулатури міометрію [1, 2, 3].
На сьогодні нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) є одними з найбільш актуальних методів терапії первинної дисменореї при відсутності протипоказань до них. Первинна дисменорея ефективно усувається інгібіторами синтезу ПГ у 70-80 % випадків і ще в 10 % випадків — пероральними контрацептивними препаратами або контрацептивами тривалої дії [3].
НПЗП увійшли в лікувальну практику досить давно. Так, вже в кінці 70-х років ХХ ст. їх застосовували переважно у тих пацієнток, яким були протипоказані гормональні контрацептиви. З медичної точки зору в той час дисменорею розглядали як психосоматичне страждання, яке вимагало в більшою мірою втручання психоаналітика, ніж медикаментозну корекцію. Однак нещодавні дослідження механізму розвитку первинної дисменореї дозволили встановити роль ПГ у механізмі її виникнення, на відміну від вторинної дисменореї, при якій мають місце морфологічні зміни [3].
ЦЕ ЦІКАВО!
Крізь віки: як змінювалися засоби від менструального болю
- Протягом багатьох століть опіум був єдиним досить потужним і доступним болезаспокійливим, який можна було знайти в будь-якій аптечці. Його використовували стародавні єгиптяни, греки і навіть бенедиктинські монахи, які вважали мак «божественним дарунком».
- Марихуану як засіб знеболювання почали застосовувати в Стародавньому Єгипті. Єгиптянки використовували рослини конопель як свого роду попередника сучасного тампона — засовували в піхву листя канабісу, просочені медом.
- У XIX ст. лікар королеви Вікторії виписав їй рецепт на марихуану, щоб «полегшити життя» під час місячних.
- Племена Майя й ацтеки в Центральній і Південній Америці приймали вагінальні парові лазні, щоб позбутися від болю під час місячних. Жінки сідали зверху на ємкості, наповнені киплячою водою і ароматними травами — орегано й базиліком. Вважалося, що пар у поєднанні з оліями рослин проникне в матку і витіснить менструальні рідини, що принесе жінці полегшення.
- У індіанців Майя існував традиційний зовнішній масаж черевної порожнини, у ході якого масажист ставив матку «в правильне положення», аби зняти біль.
- Гіппократ (V ст. до н.е.) використовував як болезаспокійливий засіб аспірин та кору верби.
- До того, як надійні лікарські препарати стали доступними для широкого загалу, жінки Вікторіанської епохи експериментували з різними хімічними речовинами, щоб вгамувати свій біль.
- У 1850-х першій леді Канади Ізабеллі МакДональд виписували як засіб від нездужання під час місячних кровоспинний бальзам на основі сірчаної кислоти і скипидару.
- У XIX столітті чорний глід і клопогін гроноподібний стали дуже популярні в Північній Америці. Клопогін гроноподібний став активним інгредієнтом одного з найбільш ефективних препаратів того часу — рослинної суміші Лідії Пінкем. Створена жінкою для жінок, суміш була показана пацієнткам зі специфічними «жіночими проблемами».
—-----
ЦЕ ВАЖЛИВО!
Згідно з численними дослідженнями, флурбіпрофен у дозі 100 мг (МАЖЕЗИК-САНОВЕЛЬ) є найефективнішим вибором для зняття менструального болю.
За потужністю знеболення він співставний з ін’єкцією 10 мг морфіну. При цьому МАЖЕЗИК-САНОВЕЛЬ не викликає таких побічних ефектів морфіну, як залежність і звикання.
—-----
Як зменшити біль при менструації?
Механізм дії НПЗП полягає у пригніченні активності ферменту циклооксигенази (ЦОГ), що каталізує утворення ПГ (потужних інгібіторів запального процесу) з арахідонової кислоти
Доцільність застосування НПЗП протягом перших 48–72 годин від початку менструації визначається тим, що ПГ у максимальній кількості виділяються в менструальну кров саме у перші 48 год. менструації [3, 4].
НПЗП поділяють на препарати короткої дії (з коротким періодом напіввиведення – до 4 год.) і тривалої дії (з періодом напіввиведення 12 год. та більше). Серед препаратів групи НПЗП, які широко застосовуються при дисменореї, переважають НПЗП з коротким терміном напіввиведення.
Основним шляхом введення НПЗП є пероральний прийом. При ректальному введенні НПЗП у формі свічок знижується біодоступність і ефективність препарату, підвищується ризик виникнення проктиту. Внутрішньом’язове введення НПЗП можливе як засіб швидкого усунення больового синдрому, однак тривале введення (понад 2–3 дні) не рекомендується, оскільки для НПЗП характерний розвиток м’язових некрозів, інфільтратів і нагноєнь у місці ін’єкції [3, 4].
Яскравим представником «ургентних» НПЗП, що застосовується для патогенетичної терапії менструального болю, є МАЖЕЗИК-САНОВЕЛЬ — перший і єдиний зареєстрований в Україні флурбіпрофен у дозі 100 мг у формі таблеток. Флурбіпрофен — НПЗП з потужною та швидкою аналгезуючою дією, який за активністю не поступається диклофенаку, піроксикаму, напроксену, кетопрофену [5, 6].
Особливістю знеболювальної дії флурбіпрофену є подвійний механізм знеболення. Флурбіпрофен інгібує вироблення ферменту циклооксигенази (ЦОГ-2) і знижує рівень простагландинів, що зменшує запалення, біль та набряк (рис. 1. п.1); знижує чутливість больових рецепторів, за рахунок чого гальмується сприйняття болю та його передача (рис. 1. п.2). Після застосування 1 таблетки МАЖЕЗИК-САНОВЕЛЬ знеболення настає через 15 хв. і діє не менше 12 год. Важливою особливістю лікарського засобу МАЖЕЗИК-САНОВЕЛЬ є швидкий протизапальний ефект. Він у 7 разів швидше усуває набряк, ніж більшість НПЗП [5, 6].
Флурбіпрофен у дозі 100 мг був визнаний найбільш ефективним серед усіх засобів у порівняльному аналізі ефективності й безпеки НПЗП при дисменореї (Feng X., & Wang X.). Аналіз включав 72 рандомізованих контрольованих дослідження за участі 5723 пацієнтів, всього порівнювались 13 НПЗП [7].
Ефективність флурбіпрофену (100 мг двічі на день) у лікуванні первинної дисменореї оцінювалась у рамках подвійного сліпого перехресного дослідження за участі 57 жінок, які скаржилися на сильний (23 %) або дуже сильний (77 %) менструальний біль, що заважав їхньому повсякденному життю. Зокрема, 39 % жінок повідомляли про часту відсутність на роботі чи навчанні через дисменорею. Під час лікування флурбіпрофеном інтенсивність болю значно зменшилась порівняно з рівнем болю до прийому першої дози. Упродовж дослідження під час прийому флурбіпрофену лише у 6 жінок (11 %) були зафіксовані випадки пропущених днів роботи чи навчання через менструальний біль. При цьому не були зафіксовані серйозні побічні ефекти, і жодна з пацієнток не припинила лікування через побічні реакції. Отже, флурбіпрофен у дозі 100 мг двічі на день виявився ефективним у полегшенні болю у жінок з тяжкою первинною дисменореєю та значно покращував їхню здатність до нормальної життєдіяльності під час менструації [9].
У дослідженні з подвійним сліпим перехресним дизайном взяли участь 25 пацієнток, які страждали на первинну дисменорею. Результати показали, що флурбіпрофен (100 мг тричі на день) був значно ефективнішим за парацетамол (1 г тричі на день) у зменшенні болю на 1-й і 2-й день менструації, а також у найболючіший день. Крім того, флурбіпрофен знижував частоту супутніх симптомів, таких як нудота та відчуття запаморочення, а також зменшував менструальну крововтрату [10].
Як застосовувати МАЖЕЗИК-САНОВЕЛЬ?
Терапію починають з дози 100 мг з подальшим прийомом 50 мг або 100 мг через кожні 4 або 6 годин. Максимальна рекомендована доза не повинна перевищувати 300 мг на добу. Таблетки рекомендовано застосовувати після прийому їжі.
7 переваг МАЖЕЗИК-САНОВЕЛЬ:
1) Унікальність — перший і єдиний зареєстрований в Україні таблетований флурбіпрофен у дозі 100 мг.
2) Особливість дії — подвійний механізм знеболення.
3) Швидкість і тривалість дії — знеболення настає через 15 хв. і триває не менше 12 год.
4) Потужність знеболення — знеболювальна дія співставна з ін’єкційним введенням 10 мг морфіну.
5) Сприятливий профіль безпеки флурбіпрофену порівняно з іншими НПЗП.
6) Відсутність звикання — може застосовуватись протягом багатьох місяців без ослаблення знеболювальної дії.
7) Додаткові переваги — зменшує менструальну крововтрату, ефективно усуває головний біль, який часто турбує жінок.
Використовуючи МАЖЕЗИК-САНОВЕЛЬ для зняття больового синдрому, сучасна жінка завжди може почуватися комфортно за будь-яких умов, навіть у «критичні дні»!
Література:
1. Guimarães, I., & Póvoa, A. M. (2020). Primary Dysmenorrhea: Assessment and Treatment. Dismenorreia primária: Avaliação e tratamento. Revista brasileira de ginecologia e obstetricia : revista da Federacao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetricia, 42(8), 501–507. https://doi.org/10.1055/s-0040-1712131
2. Chen, CX, Kwekkeboom, KL and Ward, SE (2015). Self-report pain and symptom measures for primary dysmenorrhoea: a critical review. Eur J Pain, 19: 377–391.
3. Barcikowska, Z., Rajkowska-Labon, E., Grzybowska, M. E., Hansdorfer-Korzon, R., & Zorena, K. (2020). Inflammatory Markers in Dysmenorrhea and Therapeutic Options. International journal of environmental research and public health, 17 (4), 1191. https://doi.org/10.3390/ijerph17041191
4. Oladosu, F. A., Tu, F. F., & Hellman, K. M. (2018). Nonsteroidal antiinflammatory drug resistance in dysmenorrhea: epidemiology, causes, and treatment. American journal of obstetrics and gynecology, 218(4), 390–400. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.08.108
5. Maroof K, Zafar F, Ali H, Naveed S (2015) Flurbiprofen: A Potent Pain Reliever. J Bioequiv Availab 7: 056-058. doi:10.4172/jbb.1000214
6. Інструкція до медичного застосування лікарського засобу МАЖЕЗИК-Сановель https://mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=13488
7. Feng, X., & Wang, X. (2018). Comparison of the efficacy and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs for patients with primary dysmenorrhea: A network meta-analysis. Molecular pain, 14, 1744806918770320. https://doi.org/10.1177/1744806918770320
8. Zhang, L., Zhu, J., Xu, L., Zhang, X., Wang, H., Luo, Z., Zhao, Y., Yu, Y., Zhang, Y., Shi, H., & Bao, H. (2014). Efficacy and safety of flurbiprofen axetil in the prevention of pain on propofol injection: a systematic review and meta-analysis. Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research, 20, 995–1002. https://doi.org/10.12659/MSM.890102
9. Andersch, B., & Milsom, I. (1989). A double-blind cross-over study comparing flurbiprofen with naproxen-sodium for the treatment of primary dysmenorrhea. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 68(6), 555–558.
10. Maclean D. (1983). A comparison of flurbiprofen and paracetamol in the treatment of primary dysmenorrhoea. The Journal of international medical research, 11 Suppl 2, 1–5.