Постав біль на паузу: триптих ефективності — ДОНА®, ЛІРИКА® та ЦЕЛЕБРЕКС®

Марина Остапець, кандидат медичних наук, доцент

«Біль — це не ворог, а сигнал. Найстрашніше, коли тіло мовчить, але руйнується». Гіппократ

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, виходячи з масштабів поширення у розвинених країнах, щодо болю цілком можна застосувати термін «пандемія», адже до 2 млрд жителів Землі періодично або постійно відчувають біль. Больові відчуття становлять до 40 % від усіх скарг при зверненнях за первинною медичною допомогою. Поширення тривалого та вираженого болю серед населення набуває масштабів серйозної глобальної кризи з-поміж медико-соціальних проблем сьогодення [1].

Згідно з Міжнародною асоціацією дослідження болю (International Association for the Study of Pain), біль — це неприємне сенсорне й емоційне переживання, пов’язане або таке, що здається пов’язаним, із дійсним або потенційним пошкодженням тканин.

У попередній версії визначення болю були важливі недоліки: не враховувались когнітивні й соціальні компоненти досвіду та їх важливість у лікуванні болю, увага зосереджувалась здебільшого на сенсорних та емоційних особливостях болю [2].

Класифікації болю [2]:

І. За механізмом розвитку:

1) ноцицептивний: соматичний (поверхневий та глибокий) та вісцеральний;

2) нейропатичний: периферичний та центральний;

3) дисфункціональний (синдром центрального посилення болю).

ІІ. За тривалістю:

1) гострий (тривалість до 3-х місяців та минає після загоєння);

2) хронічний (триває понад 3 місяці та не минає після періоду очікуваного загоєння) [3].

ІІІ. За причиною виникнення:

1) фізіологічний — виникає як адекватна відповідь на дію пошкоджуючого фактору;

2) патологічний — розвивається при ураженні нервової системи: а) доброякісний; б) злоякісний;

3) ідіопатичний (невстановленого генезу).

IV. За анатомічною локалізацією:

1) місцевий;

2) проекційний.

Механізм розвитку болю та клінічна симптоматика: в чому відмінності? [1, 2]

Ноцицептивний біль виникає через активацію ноцицепторів з пошкодженням або загрозою пошкодження тканини, що в свою чергу, веде до вивільнення медіаторів запалення (простагландини, продукти арахідонової кислоти, брадикінін, цитокіни, гістамін, серотонін тощо). У результаті подразнення ноцицепторів поріг болю зменшується і збільшуються відповіді на підпорогові стимули, викликаючи первинну гіпералгезію. Ця периферична сенсибілізація є процесом, що сприяє посиленню болю від місця травми і має функцію захисту тканини від більшого пошкодження, додаючи час на відновлення пошкодження. Класичний ноцицептивний біль виникає при таких патологіях, як ревматоїдний артрит і артрози, травми і поранення, неспецифічний біль у спині, вісцеральний біль тощо.

----------------

ЦЕ ЦІКАВО!

• Близько 64 млн людей щорічно страждають від болю при травмах, а ще 20 млн — від болю, пов’язаного з хірургічними маніпуляціями, причому у багатьох з них відмічається неконтрольований післяопераційний біль;
• До 70 % пацієнтів із хронічним болем повідомляють про порушення сну, депресивні розлади або тривогу;
• В Європі близько 20 % населення страждають від хронічного болю, і тільки 2 % отримують фахову допомогу в клініках болю;
• В Україні, за різними оцінками, до 30 % населення страждають від хронічного болю, але менше ніж третина з них отримують адекватну терапію.

---------------

У виникненні нейропатичного болю відіграє роль низка периферичних і центральних механізмів. Одними з периферичних механізмів виникнення нейропатичного болю можуть бути: спонтанна активність у пошкоджених нейронах, обумовлена зміною структури натрієвих каналів у регенеруючих аксонах пошкоджених нервів, патологічні взаємодії між нервовими волокнами, розвиток гіперчутливості нейронів до катехоламінів, симпатичне посилення болю. З центральних механізмів виникнення нейропатичного болю головним чином слід відзначити центральну сенситизацію, яка полягає в підвищенні чутливості ноцицептивних нейронів у центральній нервовій системі до нормального або підпорогового аферентного імпульсу, який обумовлений появою спонтанних розрядів у пошкоджених нервових волокнах, що доповнює порочне коло периферичної патологічної імпульсації центральним компонентом.

Наслідком є формування чітких клінічних симптомів нейропатичного болю:

• гіпералгезія (посилення больової реакції на шкідливі стимули);
• вторинна гіпералгезія (поширення больових відчуттів за межі тканинного ушкодження;
• алодинія (зниження больового порогу);
• гіперпатія (надмірна суб’єктивна реакція на больові і небольові стимули, яка зберігається протягом тривалого часу).

Головна відмінність ноципластичного болю від ноцицептивного і нейропатичного полягає в тому, що при традиційному обстеженні не вдається виявити причину болю або органічні захворювання, які могли б пояснити його походження. Ноципластичний біль обумовлений не первинною патологією відповідного органу або системи, а психологічними, соціальними факторами та на тлі стресу. Ці фактори відіграють ключову роль у порушенні адекватної роботи низхідної норадренергічної і серотонінергічної системи. У підсумку це призводить до того, що звичайні небольові стимули починають сприйматися як больові.

Три види болю, окремо чи разом, викликають різні хронічні больові стани

Ключові принципи ведення пацієнтів із болем: сучасний підхід

Підхід до лікування болю зазвичай потребує багатовимірної стратегії та повинен враховувати не лише фізіологічні, а й психологічні, соціальні й поведінкові аспекти.

Сучасні клінічні настанови наголошують на таких важливих принципах:

• Врахування анамнезу пацієнта, причин виникнення болю та встановлення його виду, а також наявні психологічні й соціальні фактори ризику, які можуть впливати на інтенсивність і тривалість больового синдрому [4].
• Використання інформації про ймовірні патофізіологічні основи болю, аби допомогти скерувати раціональний вибір неопіоїдної фармакологічної та нефармакологічної терапії першої лінії [5].
• Оцінювання повинно включати вплив болю на сон, емоційний стан (зокрема, настрій, рівень тривоги чи депресії) [6].
• Важливо інтегрувати як нефармакологічні, так і фармакологічні методи лікування в клінічну практику. При цьому терапія має носити персоналізований характер [5].
• Проведення індивідуалізації цілей лікування, орієнтуючись на покращення якості життя пацієнта за рахунок систематичного моніторингу оцінки не лише самого болю, але і його впливу на щоденне життя, настрій тощо, а також можливого направлення до спеціалістів за необхідності [7].

------------------

НА ЗАМІТКУ!

Біль завжди є суб’єктивним відчуттям, і його кінцева оцінка визначається місцем і характером пошкодження, природою шкідливого чинника, психологічним станом людини, індивідуальним життєвим досвідом та попереднім «досвідом больового синдрому».

Оцінювання вираженості болю має вирішальне значення для оптимального управління болем у пацієнта. Інтенсивність больового синдрому й ефект лікування оцінюють за допомогою простих інструментів: загальної п’ятизначної шкали, візуальної аналогової шкали, а також за неусвідомленими поведінковими та психологічними параметрами.

-----------------

Своєчасна та точна діагностика характеру болю — ключовий етап у формуванні ефективної терапевтичної стратегії. Розмежування нейропатичного, ноцицептивного та ноципластичного компонентів дозволяє підібрати патогенетично обґрунтоване лікування, мінімізувати ризик хронізації больового синдрому та запобігти формуванню складних рефрактерних форм болю.

Біль в об’єктиві: різноспрямовані стратегії ДОНА®, ЛІРИКА® та ЦЕЛЕБРЕКС®

У межах персоналізованого підходу до лікування больового синдрому фармацевтичною компанією «VIATRIS» запропоновано патогенетично обґрунтовану модель терапії, що базується на таргетному впливі на основні механізми формування болю — запальний, нейропатичний та ноципластичний компоненти. Застосування лікарських засобів ДОНА®, ЛІРИКА® та ЦЕЛЕБРЕКС® розглядається як незалежні фармакологічні стратегії, орієнтовані на конкретні патофізіологічні ланки, що забезпечує забезпечує індивідуальний підхід до лікування й досягнення оптимального клінічного результату.

Головними механізмами ноцицептивного болю є запалення та м’язовий спазм, а основним ферментом, що запускає ці процеси, — циклооксигеназа 2 (ЦОГ-2). Тому доцільним є застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Одним із найпопулярніших в світі є целекоксиб (ЦЕЛЕБРЕКС®), який високоселективно блокує ЦОГ-2, не відрізняється за фармакологічним профілем від традиційних НПЗП, але спричиняє менший вплив на фізіологічні функції, які регулюються ЦОГ-1. Останнє попереджує розвиток ускладнень з боку ШКТ, серцево-судинної системи та нирок. На сьогодні ЦЕЛЕБРЕКС® застосовується в лікуванні остеоартриту та ревматоїдного артриту в 286 країнах світу, в тому числі і в Україні. ЦЕЛЕБРЕКС® рекомендований для симптоматичної терапії запалення і болю при остеоартриті й ревматоїдному артриті [8].

Ефективність целекоксибу (ЦЕЛЕБРЕКС®) у лікуванні хронічного м’язово-скелетного болю підтверджена численними клінічними дослідженнями. Його висока терапевтична цінність продемонстрована, зокрема, у двох масштабних дослідженнях, проведених J. O’Donnell та співавт., де пацієнтам із хронічним болем у попереку призначали целекоксиб (200 мг двічі на добу) або трамадол (50 мг чотири рази на добу) протягом шести тижнів. Целекоксиб виявився більш ефективним у зменшенні больового синдрому, тоді як частота побічних ефектів була значно вищою у групі, що отримувала трамадол [9].

При ревматичних захворюваннях застосування препарату ЦЕЛЕБРЕКС® сприяє не лише зменшенню симптомів, а й реалізує протизапальний та патогенетичний вплив. Це зумовлено здатністю препарату знижувати рівень прозапальних цитокінів, активність металопротеїназ, інгібувати неоангіогенез і апоптоз хондроцитів. У пілотному проспективному, рандомізованому, плацебо-контрольованому дослідженні, яке проводилося протягом 6 місяців, F. Luyten та співавт. було вивчено ефективність різних режимів терапії целекоксибом. Один режим передбачав прийом препарату «на вимогу», інший — щоденне застосування незалежно від наявності симптомів. Результати показали, що постійний прийом препарату ЦЕЛЕБРЕКС® у дозі 200 мг на добу забезпечував кращий контроль симптоматики остеоартриту [10].

Целекоксиб (ЦЕЛЕБРЕКС®) — найкраще вивчений  НПЗП, для якого чітко доведено зниження частоти ускладнень з боку ШКТ, серцево-судинних катастроф та кількості ниркових подій. Висока ефективність та низький ризик побічних ефектів дозволяють успішно застосовувати ЦЕЛЕБРЕКС® протягом тривалого часу, не боячись розвитку лікарських ускладнень.

Як відомо, остеоартрит є одним із найбільш поширених захворювань суглобів, а також причиною розвитку хронічного больового синдрому. У базисній терапії остеоартриту, згідно з ESCEO 2019, рекомендоване застосування препаратів SYSADOА (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis), вагоме місце серед яких посідає  рецептурний глюкозаміну сульфат [11]. До складу лікарського засобу ДОНА® входить рецептурний кристалічний глюкозаміну сульфат — унікальна стабілізована форма, що забезпечує максимальну біодоступність глюкозаміну. Активність препарату спрямована на зменшення вираженості симптомів остеоартриту, уповільнення деградації компонентів хряща і прогресування хвороби [12].

Згідно з результатами численних досліджень, лише рецептурний кристалічний глюкозаміну сульфат демонструє доведену клінічну ефективність серед препаратів на основі глюкозаміну щодо зменшення болю і покращення функціонального стану при остеоартриті, що зумовлено особливою молекулярною структурою цього глюкозаміну (Bruyère O. et al., 2019) [11]. Враховуючи хронічний характер остеоартриту, що потребує довготривалого, а часто й довічного лікування, особливої ваги набувають дані нового мережевого мета-аналізу, що охопив 47 рандомізованих тривалих клінічних досліджень, присвячених терапії остеоартриту колінного суглоба. Окрім засобів з групи SYSADOA, в аналіз також були включені анальгетики, антиоксиданти, препарати, що впливають на кісткову тканину, НПЗП, ін’єкції гіалуронової кислоти, кортикостероїди та потенційні хворобо-модифікуючі агенти. Результати дослідження показали, що саме кристалічний глюкозаміну сульфат (ДОНА®) єдиний серед усіх вивчених засобів забезпечує стійке зменшення інтенсивності болю, покращення фізичної функції в довготривалій перспективі, а також має потенціал сповільнювати прогресування захворювання (Gregory D. та співавт., 2018). Крім того, застосування препарату ДОНА® дозволяє зменшити потребу в супутньому прийомі НПЗП й інших симптоматичних засобів, а також може відтермінувати необхідність у хірургічному втручанні, такому як повна заміна суглоба [13].

З огляду на ці переваги, Європейське товариство з клінічних та економічних аспектів остеопорозу, остеоартриту та захворювань опорно-рухового апарату (ESCEO) надало препарату ДОНА® статус «рекомендованого засобу для базисної тривалої терапії на першому етапі лікування остеоартриту», одночасно не підтримуючи використання інших форм глюкозаміну (Bruyère O. et al., 2019) [11].

У випадку нейропатичного болю (НеБ) НПЗП будуть неефективні, оскільки запальна реакція, на яку вони впливають, не відіграє істотної ролі, а головні механізми НеБ пов’язані з периферичною та центральною сенситизацією. Тому патогенетично обґрунтованим є призначення засобу, що зменшує центральну сенситизацію, — а саме прегабаліну (ЛІРИКА®). Фармакологічні властивості прегабаліну значною мірою обумовлені його властивостями ліганду для альфа2-дельта-субодиниці — білка, пов’язаного з потенціал-залежним кальцієвим каналом. Модуляція кальцієвого току всередину нейрона під дією прегабаліну призводить до зменшення викиду з пресинаптичної щілини збудливих нейротрансмітерів [14].

Прегабалін (ЛІРИКА®), що належить до групи антиконвульсантів, зарекомендував себе як ефективний лікарський засіб для лікування нейропатичного болю та фіброміалгії. Доведено, що прегабалін не тільки має високу анальгезуючу активність, а й ефективний відносно супутніх афективних розладів і безсоння. Застосування прегабаліну дозволяє досягти зменшення вираженості болю більш ніж у 2 рази у 63 % пацієнтів з радикулопатією. Також показано, що терапія прегабаліном, і особливо його комбінація з НПЗП, ефективні для лікування пацієнтів з хронічним болем у спині. Включення прегабаліну до схеми лікування таких хворих не тільки сприяє більш ефективному усуненню болю, а й зменшує вираженість симптомів тривоги і безсоння, що часто розвиваються на фоні хронічного болю [15].

Раціональне лікування болю вимагає персоналізованого підходу з урахуванням типу болю, його патогенезу та супутніх клінічних чинників. Лікарські засоби ЦЕЛЕБРЕКС®, ДОНА® та ЛІРИКА® володіють клінічно доведеною ефективністю та мають високий профіль безпеки. ЦЕЛЕБРЕКС® забезпечує потужну протизапальну дію при ноцицептивному болю та захворюваннях опорно-рухового апарату. ДОНА®, завдяки вмісту кристалічного глюкозаміну сульфату, чинить хондропротекторний та патогенетичний вплив при остеоартриті, уповільнюючи прогресування захворювання. А ЛІРИКА®, що діє на рівні нервової провідності, показана при нейропатичному болю.

ЦЕЛЕБРЕКС®, ДОНА® та ЛІРИКА® — це три незалежні, але взаємодоповнюючі стратегії фармакотерапії болю, кожна з яких має своє обґрунтоване місце у сучасній медицині.

Література:

1. Свістільнік Р. В. Сучасні концепції виникнення болю та можливості його подолання в загальній лікарській практиці. Міжнародний неврологічний журнал. 2020; 7(16):93-101.  
2. Хиць А. Р. Менеджмент хронічного больового синдрому: погляд з точки зору лікаря-невролога. УМЧ.2021; 12(17). URL: https://www.umj.com.ua/article/223180/menedzhment-hronichnogo-bolovogo-sindromu-poglyad-z-tochki-zoru-likarya-nevrologa
3. Mirchandani A et al. In: Vadivelu N et al, eds. Essentials of Pain Management. New York, NY: Springer Science; 2011: p. 45-48.
4. Gulati A, Loh J. In: Vadivelu N et al, eds. Essentials of Pain Management. New York, NY: Springer Science; 2011: pp. 57-74. 3. Bennett M. Pain. 2001;92:147-57.
5. Phillips K, Clauw DF. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2011;25:141-54.
6. IOM. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. Washington, DC: The National Academies Press; 2011.
7. Weiner DK. Am J Med 2007;120:306-15
8. Інструкція до препарату ЦЕЛЕБРЕКС® https://mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=8071
9. O’Donnell J, Ekman E, Spalding W et al. The effectiveness of a weak opioid medication versus a cyclo-oxygenase-2 (COX-2) selective non-steroidal anti-inflammatory drug in treating flare-up of chronic low-back pain: results from two randomized, double-blind, 6-week studies. J Int Med Res. 2009;37(6):1789–802.
10. Luyten F, Geusens P, Malaise M et al. A prospective randomised multicentre study comparing continuous and intermittent treatment with celecoxib in patients with osteoarthritis of the knee or hip. Ann Rheum Dis. 2007;66(1):99–106.
11. Bruyère, O., Honvo, G., Veronese, N., Arden, N. K., Branco, J., Curtis, E. M., Al-Daghri, N. M., Herrero-Beaumont, G., Martel-Pelletier, J., Pelletier, J. P., Rannou, F., Rizzoli, R., Roth, R., Uebelhart, D., Cooper, C., & Reginster, J. Y. (2019). An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Seminars in arthritis and rheumatism, 49(3), 337–350.
12. Інструкція до препарату ДОНА®: https://mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=12897
13. Gregori, D., Giacovelli, G., Minto, C., Barbetta, B., Gualtieri, F., Azzolina, D., Vaghi, P., & Rovati, L. C. (2018). Association of Pharmacological Treatments With Long-term Pain Control in Patients With Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 320(24), 2564–2579.
14. Інструкція до препарату ЛІРИКА®: https://mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=3921
15. Lopez-Trigo J, Sancho Rieger J. Pregabalin. A new treatment for neuropathic pain. Neurologia 2006; 21 (2): 96–103.
16. Obeid S, Libby P, Husni E, et al. Cardiorenal risk of celecoxib compared with naproxen or ibuprofen in arthritis patients: insights from the PRECISION trial. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022;8(6):611-621.
17. Derry S, Bell RF, Straube S, et al. Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1(1):CD007076.
18. Pregabalin (Lyrica) Prescribing Information. Revision No. 17.1. Revision Date 05 May 2022.