“Легче находятся такие люди, которые добровольно идут на смерть, чем такие, которые терпеливо переносят боль”.
Цезарь Гай Юлий
Что такое боль?
История боли, ощущаемой человеком, началась одновременно с появлением человечества. Считается, что болевой синдром малыш способен ощущать уже во второй половине беременности, находясь еще в утробе матери. Огромное количество ученых из разных сфер медицины, и не только, изучали вопросы, связанные с болью. О глобальности этой проблемы говорит тот факт, что в 1974 году была создана Международная ассоциация по изучению боли, а в 2009 году эта организация стала представлена и в Украине.
Это важно!
Эксперты Международной ассоциации по изучению боли (LASP) определяют понятие «боль» следующим образом: «Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей, или описываемое в терминах такого повреждения».
Боль, являясь психическим компонентом защитных рефлексов, информирует организм о грозящей опасности. Древние греки считали боль «сторожевым псом здоровья». Поэтому такое сложное и важное понятие классифицируют, изучают и пытаются на него воздействовать не только медики, но и психологи, а также представители других смежных специальностей.
По П.К. Анохину и И.В. Орлову, болевая реакция «является интегративной функцией организма, которая мобилизует разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредных факторов и включает такие компоненты, как сознание, память, мотивация, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции».
Единой классификации боли в настоящее время не существует. Разделение болевого синдрома производится на основе таких параметров, как продолжительность, локализация болевого синдрома, механизм его образования.
Это интересно!
Зависть и боль вызывают активность в одном и том же участке коры головного мозга человека.
Существуют животные, нечувствительные к боли — это голые землекопы. В клетках их кожи отсутствует так называемая субстанция Р — медиатор, который отвечает за передачу болевого импульса в головной мозг. Однако после инъекции нейротрансмиттера болевые ощущения все же появляются у них на некоторое время.
В зависимости от продолжительности, боль может быть острой и хронической. Острая боль — связана с повреждением, устранение его приводит к исчезновению боли. Боль считается хронической, если она продолжается более трех месяцев.
Лидеры среди причин возникновения хронической боли
Заболевания опорно-двигательного аппарата — это огромная группа заболеваний, куда входит более 150 болезней, поражающих скелетно-мышечную систему (кости, суставы, мышцы, связки, сухожилия). Болевой синдром при всех этих заболеваниях носит хронический характер, иногда боль бывает постоянной. В результате человек теряет трудоспособность и элементарную возможность выполнять многие бытовые функции, это отражается на психологическом состоянии больного и его близких.
Это важно!
По данным Всемирной организации здравоохранения, заболевания опорно-двигательного аппарата занимают лидирующую позицию всех случаев хронической боли неонкологического генеза
Наиболее распространенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, приводящими к инвалидности, по данным ВОЗ, относятся:
- Остеоартроз;
- Люмбаго;
- Цервикалгия;
- Переломы, вызванные хрупкостью костной ткани;
- Травмы;
- Ревматоидный артрит.
По данным ВОЗ с причиняющими боль заболеваниями костно-мышечной системы живет от 20 % до
33 % людей в мире. Отметим, что ведущей причиной инвалидности в четырех из шести регионов ВОЗ в 2017 году явились именно заболевания опорно-двигательного аппарата, при этом отмечается «омоложение» этих заболеваний.
Это важно!
По данным исследования «Глобальное бремя болезней», проведенного в 2017 году, заболевания опорно-двигательного аппарата занимают второе место среди факторов инвалидности в мире (на их долю пришлось 16 % всех прожитых с инвалидностью лет).
Причины суставных болей разнообразны, более того, боли в суставах могут быть симптомом сопутствующих заболеваний. Чаще всего причиной хронической боли в суставах является остеоартрит, которым страдает более 10 % населения земного шара.
Понимание остеоартрита, как болезни хрящевой ткани, уже давно ушло в прошлое. Современная медицина определяет остеоартрит как заболевание суставов, возникающее в результате клеточной деградации и стресса. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне, что затем приводит к физиологическим и анатомическим нарушениям: разрушению внутрисуставного хряща, костному ремоделированию, образованию остеофитов. Все эти процессы усугубляются присоединением воспалительной реакции.
В развитии воспалительного процесса важная роль отводится ферменту циклооксигеназе (ЦОГ). Существует несколько форм ЦОГ, сходных по структуре, они выполняют разные функции и включатся в разные фазы воспаления. ЦОГ-1 находится почти во всех здоровых тканях, участвует в синтезе физиологических простагландинов, образующихся в физиологических условиях в организме и регулирующих работу органов. ЦОГ-1 имеет важное значение в инициации процесса воспаления. ЦОГ-2 появляется в очаге воспаления спустя 72 ч после повреждения мембран клеток. Именно она отвечает за синтез провоспалительных простагландинов и регулирует развитие гиперемии, боли, отека, иммунного ответа. Таким образом, в случае хронического болевого синдрома, ведущая роль отводится именно ферменту ЦОГ-2.
Боль и воспаление — главные спутники остеоартрита
Остеоартрит, как лидирующее заболевание, среди всех неонкологических заболеваний с хроническим болевым синдром, заслуживает особого внимания.
Чаще всего при остеоартрите наблюдаются следующие симптомы:
- боль с постепенным началом;
- скованность движений по утрам не дольше 30 мин и нарушение функции;
- хруст в суставах;
- тугоподвижность;
- атрофия мышц, окружающих сустав;
- деформация и увеличение объема сустава.
Причины суставной боли при остеоартрите многочисленны. Они не связаны с поражением собственно хряща, а определяются следующими изменениями:
- изменениями в субхондральной кости (развитие остеосклероза, образование остеофитов, микропереломов, очагов отека костного мозга и повышение интрамедуллярного давления);
- воспалением оболочки сустава;
- повреждением околосуставных тканей (повреждение связок, мышечный спазм, бурсит, растяжение капсулы сустава).
В последнее время изменилось представление о патофизиологии боли при данном заболевании. Ранее боль при остеоартрите считалась классическим представителем ноцицептивной боли, возникающей в результате биохимических и структурных изменений в суставной щели, кости, периартикулярных тканях, мышцах. Сейчас к этому классическому механизму возникновения болевого синдрома добавился еще и невропатический механизм. Болевой синдром при остеоартрите носит, как правило, «механический», характер, боль увеличивается при физической активности и ослабевает в состоянии покоя. Появление воспалительного компонента в происхож-
дении боли можно заподозрить в случае внезапного, без видимых причин, ее усиления, покраснения кожи вокруг сустава, увеличение сустава в объеме. Типичной для остеоартрита считается именно «стартовая» боль, возникающая после периода покоя и уменьшающаяся на фоне двигательной активности.
Суставы увеличиваются в объеме чаще всего в результате пролиферативных изменений, но это может быть и следствием воспаления синовиальной оболочки, отека околосуставных тканей и воспаления суставной сумки.
Это важно! Отличительные особенности остеоартрита:
|
Как лечить?
Основная задача лечения всех пациентов с артритами и хроническим болевым синдромом — это уменьшение боли и воспаления.
Современное лечение пациентов с остеоартритом представляет собой комбинацию медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Целью лечения является не только уменьшение боли и улучшение функций суставов, но и остановка прогрессирования заболевания и улучшение качества жизни больных.
К немедикаментозным методам относятся образовательные программы для пациентов, они должны проводиться с учетом индивидуальных особенностей больного. Обучение проводится как в группах, так и индивидуально. Очень важным фактором для большинства пациентов является уменьшение массы тела, причем не менее чем на 10 % от первоначального веса. Большую помощь оказывают занятия лечебной физкультурой и получение навыка правильной разгрузки суставов.
Очень хороший эффект для пациентов с остеоартрозом при отсутствии противопоказаний оказывают физиотерапевтические методы лечения:
- криотерапия (особенно при наличии признаков воспаления в коленных суставах);
- ультразвук;
- чрескожная электронейростимуляция;
- тепловые процедуры;
- лазеротерапия.
Что касается медикаментозных методов, ведущее место в терапии болевого синдрома суставного происхождения занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Между собой они отличаются по способности угнетать различные формы фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который существует в нескольких изоформах. Чем селективнее НПВП к ЦОГ-2 — тем более выражено противовоспалительное действие, и тем менее выражено влияние на физиологический синтез простагландинов, а значит, выше профиль безопасности препарата.
НПВП условно разделяют на три группы. 1-я группа — неселективные препараты (ибупрофен, диклофенак, индометацин и др.), в большей мере блокирующие ЦОГ-1, нежели ЦОГ-2, и нарушающие образование не только патологических, но и физиологических простагландинов в тканях. Это объясняет их основные побочные эффекты, такие как поражение ЖКТ и нарушение функции почек. 2-я группа — преимущественно селективные к ЦОГ-2. К ним относят Нимесулид, синтезированный с целью снижения гастроинтестинальной токсичности. 3-я группа — высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 — коксибы. Преимущества последних двух групп связаны с резким снижением риска поражения ЖКТ, они проявляют высокую противовоспалительную и анальгезирующую активность.
Необходимость принимать НПВС у пациентов с хроническим болевым синдромом возникает ежедневно, в связи с этим безопасность длительного применения того или иного лекарственного средства выходит на первое место.
Всем необходимым требованиям для медикаментозного лечения хронической и острой боли обладает препарат Нимесулид.
Действующим веществом препарата Нимесулидявляется нимесулид, который относится к селективным конкурентным ингибиторам циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), он тормозит синтез простагландинов в очаге воспаления, за счет чего и устраняется боль в суставах. Кроме стандартного для большинства НПВП противовоспалительного действия, нимесулид способен подавлять синтез урокиназы и интерлейкина 6, тем самым препятствуя разрушению хрящевой ткани.
При этом препарат отличается хорошим профилем безопасности, благодаря тому, что нимесулид в незначительной степени действует на ЦОГ-1, практически не препятствуя образованию простагландина Е2 из арахидоновой кислоты в физиологических условиях.
В 2018 году была представлена обновленная версия рекомендаций по применению НПВП в реальной клинической практике, созданная на основе мета анализа большого числа клинических и эпидемиологических исследований с учетом клинического опыта и мнения ведущих мировых экспертов:
- все НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при длительном применении имеют равный обезболивающий потенциал (уровень доказательности 1А);
- НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах более эффективны, чем максимальная терапевтическая доза парацетамола 4 г/сут (уровень доказательности 1А);
- НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при лечении хронической боли не уступают по эффективности трамадолу (уровень доказательности 1А);
- при остеоартрите длительное непрерывное использование НПВП обеспечивает лучший контроль симптомов, чем прием НПВП в режиме «по требованию» (уровень доказательности 1В);
- длительный прием НПВП при ОА в ряде случаев способен уменьшить частоту рецидивов (уровень доказательности 1В).
Согласно этим рекомендациям, пациенты с остеоартритом нуждаются в длительном непрерывном использовании НПВП. Безопасно ли длительное время принимать Нимесулид?
За долгое время существования молекула нимесулида достаточно изучена, рассмотрим наиболее крупные и информативные исследования:
1. Итальянские учёные A.Conforti и его сотрудники провели анализ 10608 сообщений о серьёзных нежелательных эффектах, связанных с приёмом различных НПВП, собранных за период с 1988 по 2000 гг. Оказалось, что нимесулид был причиной развития тех или иных осложнений со стороны ЖКТ в 2 раза реже, чем иные НПВП. Так, число «жалоб» на нимесулид составляло 10,4 %, при этом на диклофенак — 21,2 %, кетопрофен — 21,7 %, пироксикамом — 18,6 %.
2. Сравнительный риск желудочно-кишечного кровотечения при использовании нимесулида в реальной клинической практике оценивался в масштабном эпидемиологическом исследовании J.Laporte и сотр. В этой работе был использован анализ 2813 эпизодов опасного ЖКТ-кровотечения. Соответствующий по полу и возрасту контроль составили 7193 пациентов без данного осложнения. Согласно полученным данным, нимесулид демонстрировал большую безопасность, чем ряд других популярных в Европе НПВП. Так, относительный риск кровотечения для нимесулида составил 3,2, для диклофенака — 3,7, мелоксикама — 5,7, а рофекоксиба — 7,2
Учитывая, что все НПВС оказывают в средних и максимальных терапевтических дозах равный обезболивающий эффект, а при длительном применении нимесулида отмечается наименьшее количество побочных эффектов — препарат Нимесулид идеально подходит для длительного приема в случае лечения хронического болевого синдрома.
Нимесулид принимается по 1 таблетке 2 раза в день после еды пациентами старше 12 лет. Длительность применения определяется лечащим врачом.
Таким образом, правильное сочетание фармакологических методов и изменения образа жизни позволит пациентам значительно облегчить болевой синдром и улучшить качество жизни.
Татьяна Бондаренко,
врач общей практики
